Paciente do sexo masculino, de 70 anos, internado para investigação de síndrome consuptiva e dor. Encontra-se confuso, sonolento, sudoreico, mas respondendo aos seus comandos. As pupilas estão mióticas. A ausculta pulmonar não apresenta ruídos adventícios bilateralmente. A frequência respiratória é de 10 incursões por minutos e a saturação periférica de oxigênio é de 90% em ar ambiente. Durante o exame, o paciente refere dor intensa nos locais onde é tocado. A acompanhante diz que o médico assistente iniciou um novo analgésico mais potente naquela semana. Diante desse quadro, além das medidas de suporte de vida, qual medicação você prescrevia?
O Flumazenil é o antídoto para benzodiazepínicos; além de não tratar a intoxicação por opioides, seu uso indiscriminado pode precipitar convulsões em pacientes dependentes.
A atropina é um antimuscarínico, indicada para síndromes colinérgicas (ex: intoxicação por organofosforados), onde o paciente estaria apresentando hipersecreção (sialorreia, broncorreia), o que não é o caso aqui.
O Fentanil é um opioide potente. Administrá-lo apenas agravaria o quadro de depressão respiratória e o coma do paciente.
A Clorpromazina é um antipsicótico típico que pode causar sedação, mas não possui papel no manejo da depressão respiratória aguda por opioides.
O Naloxone é um antagonista opioide competitivo de curta ação que reverte imediatamente os efeitos da depressão respiratória e da sedação induzida por opioides.
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Comentário
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Resumo direto
Quadro clássico de tríade de intoxicação por opioides (depressão do sensório, depressão respiratória e miose) em paciente em uso recente de analgésico potente. O antídoto de escolha é o antagonista opioide puro.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta miose, frequência respiratória reduzida (10 irpm) e rebaixamento do nível de consciência, o que define a tríade clássica de superdose de opioides. A referência à alodinia (dor ao toque) é um efeito paradoxal conhecido como hiperalgesia induzida por opioides, comum em doses elevadas. A reversão é mandatória diante da falência respiratória incipiente.
Conduta
A conduta é a administração de Naloxone (antagonista competitivo dos receptores mu). Na prática, deve-se titular a dose (pequenas doses IV, 0,04 a 0,4 mg) para evitar a síndrome de abstinência aguda ou dor intensa de rebote, mantendo o drive respiratório. Suporte de via aérea e oxigênio suplementar são concomitantes.
Armadilhas de prova
A principal armadilha é o uso de Flumazenil (A). Muitos alunos confundem sinais de intoxicação por benzodiazepínicos com opioides. O detalhe "pupilas mióticas" é o divisor de águas: BZD costuma manter pupilas normais ou levemente dilatadas, enquanto opioides causam miose punctiforme (o "olho de alfinete").
Resumo final para memorização
- –Tríade do Opioide: Miose + Rebaixamento do Sensório + Depressão Respiratória.
- –Antídoto: Naloxone (Antagonista de receptor mu).
- –Atenção: Titule o Naloxone para não precipitar dor intratável ou abstinência súbita no paciente.
- –Cuidado: Não confunda com BZD (o antídoto é o Flumazenil, mas não há miose).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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