O que decide a resposta

"Ao monitorizar o paciente, encontra-se uma fibrilação ventricular." Em uma parada cardiorrespiratória (PCR) com ritmo chocável identificado ao monitor, a prioridade absoluta e imediata é a desfibrilação elétrica assíncrona com carga máxima/recomendada (200 J no bifásico).

Raciocínio clínico

Nosso paciente está em PCR (inconsciente, em apneia e sem pulso). Ao colocar as pás do monitor/desfibrilador, visualiza-se fibrilação ventricular (FV), que é um ritmo chocável.

Neste cenário, cada minuto sem choque reduz drasticamente a chance de retorno à circulação espontânea (RCE). A sequência correta do algoritmo de suporte avançado de vida cardiovascular (ACLS) exige disparar o choque imediatamente, minimizando pausas nas compressões torácicas.

O que elimina as outras condutas:

• –Intubação orotraqueal (IOT): manejo avançado de via aérea é secundário e não pode postergar a desfibrilação nem interromper o ciclo inicial de compressões.
• –Cardioversão sincronizada: exige sincronização com o complexo QRS (onda R), sendo exclusiva para taquiarritmias instáveis com pulso. Na FV, a atividade é caótica, não existe onda R e o aparelho nem dispararia se estivesse no modo sincronizado.
• –Fármacos (Adrenalina e Amiodarona): drogas não precedem a primeira desfibrilação. A adrenalina só entra após o 2º choque refratário, e a amiodarona (300 mg) após o 3º choque refratário.

Por que acontece

Na FV, múltiplos focos ectópicos e circuitos de microrreentrada despolarizam o miocárdio de forma totalmente anárquica, impedindo a sístole ventricular coordenada.

A corrente de alta energia da desfibrilação despolariza em massa os miócitos refratários simultaneamente, criando uma janela de silêncio elétrico para que os marcapassos fisiológicos do coração (como o nó sinusal) possam reassumir o comando do ritmo.

Conduta

Segundo as diretrizes de PCR da AHA 2020 / AHA 2025:

• –Desfibrilar imediatamente com choque assíncrono: 120 a 200 J em desfibrilador bifásico (ou carga máxima do aparelho) ou 360 J em monofásico.
• –Retomar imediatamente as compressões torácicas de alta qualidade (frequência de 100 a 120/min e profundidade de 5 a 6 cm no adulto) por 2 minutos logo após o choque, sem pausar para checar ritmo ou pulso nesse momento.
• –Obter acesso venoso (ou intraósseo) e preparar adrenalina 1 mg apenas se a FV persistir após o segundo choque.

Como isso cai nas provas

O tema PCR com ritmo chocável costuma ser cobrado em questões de conduta imediata e diferenciação conceitual:

• –Fibrilação Ventricular vs. Taquicardia Ventricular instável COM pulso: na FV o choque é desfibrilação (assíncrono); na TV com pulso o choque é cardioversão elétrica sincronizada (para não cair na onda T e induzir FV).
• –Ritmos Chocáveis (FV/TV sem pulso) vs. Ritmos Não Chocáveis (AESP/Assistolia): no ritmo chocável a prioridade inicial é o choque precoce (adrenalina apenas após o 2º choque); no ritmo não chocável a prioridade medicamentosa é adrenalina 1 mg o mais rápido possível.