Mulher de 20 anos apresenta artralgias, febre baixa, mal- estar e fenômeno de Raynaud. Ao exame físico: PA = 150 x 95 mmHg; FC = 96 bpm; temperatura = 37,9°C. Eritema malar e livedo reticularis estão presentes, sopro sistólico ao exame cardíaco, articulações metacarpofalangianas e interfalangianas proximais inchadas. Apresenta edema em tornozelo 2+/4+. Laboratório: hematócrito = 25%; plaqueta = 100.000; ureia = 80 mg/dl; C3 41; C4 9; FAN positivo 1/640; anti-DNA positivo 1/840; urina com proteína 4+; hemoglobina 3+; hemácias 15 por campo; cilindros hemáticos; proteinúria de 7 g/24h. O achado histológico mais provável, no caso de uma biópsia renal, é:
A nefropatia membranosa (classe V) apresenta proteinúria nefrótica, mas tipicamente não cursa com o sedimento urinário ativo (cilindros hemáticos) ou com o declínio rápido da função renal visto neste caso.
A nefrite mesangial (classe II) é clinicamente mais branda, com hematúria ou proteinúria leve, não justificando o quadro clínico exuberante de síndrome nefrótica e lesão renal aguda da paciente.
A nefrite proliferativa focal (classe III) é definida por acometimento de menos de 50% dos glomérulos; embora possa ser grave, a extensão do dano clínico nesta paciente (proteinúria de 7g e alteração de ureia) aponta para um acometimento difuso.
A Nefrite Lúpica Classe IV é a forma mais grave e comum, caracterizada pela proliferação endocapilar que explica o sedimento ativo, a proteinúria nefrótica, a hipertensão e a azotemia.
A glomeruloesclerose focal e segmentar (GEFS) não é uma classificação da nefrite lúpica e, embora possa ocorrer como achado secundário, não descreve a fisiopatologia principal do LES proliferativo.
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Comentário
Clínica Médica › Colagenoses e Miopatias › Lúpus Eritematoso Sistêmico
Resumo direto
Paciente jovem com LES de alta atividade sistêmica (anemia, plaquetopenia, hipocomplementemia, anti-DNA+) e nefrite grave com síndrome nefrótica e sedimento urinário ativo (cilindros hemáticos). Trata-se de uma Nefrite Lúpica (NL) classe IV (proliferativa difusa), a forma mais grave e comum que cursa com essa apresentação clínica exuberante.
Raciocínio clínico
O caso clínico descreve uma paciente com LES em plena atividade (Sistemico Lupus Erythematosus Disease Activity Index - SLEDAI alto). A presença de proteinúria nefrótica (7g/24h) associada a cilindros hemáticos, hipertensão e insuficiência renal aguda (ureia elevada) indica agressão glomerular severa. Na classificação da ISN/RPS, a classe IV (proliferativa difusa) é a que mais frequentemente cursa com sedimento urinário ativo, hipertensão e declínio da função renal.
Conduta
A suspeita de Nefrite Lúpica classe IV exige biópsia renal imediata para confirmação e definição do tratamento (imunossupressão agressiva com corticoide em pulsoterapia + micofenolato de mofetila ou ciclofosfamida). O insight aqui é: se o quadro é de sedimento ativo e nefrótico, você já deve suspeitar da forma mais grave.
Armadilhas de prova
A alternativa A (membranosa/classe V) atrai o aluno que foca apenas na proteinúria nefrótica; contudo, a classe V geralmente não apresenta cilindros hemáticos ou hematúria macro/microscópica marcante, sendo mais puramente nefrótica. A alternativa D é a correta porque o "sedimento ativo" (hemácias, cilindros hemáticos) é a assinatura da lesão proliferativa difusa.
Resumo final para memorização
- –Nefrite Lúpica Classe IV: A mais comum e a mais grave.
- –Achados chaves: Sedimento ativo (cilindros hemáticos) + Proteinúria (podendo ser nefrótica) + Hipertensão + Piora da função renal.
- –Tratamento: Imunossupressão agressiva (Pulsoterapia).
- –Diferencial chave: Classe V é mais nefrótica pura (sem sedimento ativo).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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