Paciente no 2º pós-operatório de laparotomia por diverticulite complicada com peritonite generalizada. Na descrição da cirurgia, consta que foi realizada sigmoidectomia com Hartmann. Desde o pré-operatório, apresenta choque séptico em uso de droga vasoativa (mantida) oligúria e taquicárdica. Nessa situação, a melhor opção é:
O suporte intensivo visa estabilizar a falência orgânica (insuficiência renal/choque), sendo a conduta padrão enquanto o paciente se recupera do insulto inflamatório da sepse.
A menos que haja evidência de falha terapêutica ou nova infecção documentada, trocar antibióticos empiricamente após 48h de controle de foco e estabilização inicial não altera o prognóstico e aumenta a pressão seletiva de germes multirresistentes.
A tomografia é um exame de exceção no 2º PO, indicada apenas se houver suspeita clínica de complicação cirúrgica (ex: febre persistente, peritonite refratária, saída de secreção purulenta por drenos). Em paciente instável, a mobilização para o exame é contraindicada.
A reoperação programada sem causa definida (segunda visão) é desestimulada pelas diretrizes atuais; a cirurgia só deve ser revista se houver evidência de falha do controle de foco original.
A terapia hiperbárica não tem papel no manejo agudo do choque séptico pós-operatório; essa alternativa foi colocada apenas para compor volume e confundir o candidato.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados e Complicações Pós-Operatórias › Íleo Pós-operatório e Complicações Digestivas
Resumo direto
Paciente no 2º PO de cirurgia de grande porte (Hartmann) evoluindo com choque séptico refratário e disfunção orgânica; a prioridade absoluta é a otimização hemodinâmica e o suporte intensivo.
Raciocínio clínico
O paciente já foi operado e o foco infeccioso (peritonite) foi tratado com a sigmoidectomia e a derivação (Hartmann). O choque séptico no 2º PO, especialmente em paciente que já chegou séptico, reflete a resposta sistêmica (SIRS/CARS) e a falência orgânica. A reoperação sem uma indicação clara de nova complicação cirúrgica (como deiscência de anastomose ou abscesso não drenado, que não é o caso aqui) apenas aumenta a mortalidade.
Conduta
O manejo do choque séptico baseia-se no Surviving Sepsis Campaign: estabilização hemodinâmica com cristaloides, uso racional de vasopressores (nora) e monitorização rigorosa. Como o foco já foi controlado cirurgicamente, intervenções invasivas desnecessárias apenas agravam o quadro de falência múltipla de órgãos.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" é a tentação de querer "fazer algo" cirúrgico ou diagnóstico por imagem frente a um paciente que não melhora. O candidato menos experiente associa "paciente grave no PO" a "deve ter algo errado na cirurgia" e marca a reoperação (D) ou a tomografia (C), ignorando que o suporte clínico é a base da sobrevida no pós-operatório imediato de cirurgia de controle de danos.
Resumo final para memorização
- –Pós-operatório de foco infeccioso controlado: suporte intensivo é a prioridade.
- –Choque séptico = otimização hemodinâmica (PAM, lactato, débito urinário).
- –Não reopere sem evidência clara de nova complicação (ex: fístula, abscesso).
- –O sucesso no tratamento da sepse abdominal pós-cirúrgica é 50% cirurgia e 50% UTI.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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