Paciente feminina, 75 anos de idade, com história pregressa de hipertensão arterial sistêmica, há sete dias apresentando dor abdominal, náuseas, vômitos e diarreia profusa. Familiares relatam recusa alimentar e redução significativa do volume urinário. Faz uso de captopril e nimesulida devido à dor lombar crônica. Ao exame físico, encontra-se sonolenta e desidratada; FC = 120 bpm; PA = 100 x 60 mmHg. O abdome é difusamente doloroso à palpação, mas não há sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais são: creatina = 2,0 mg/dl; ureia = 120 mg/dl; sódio sérico = 138 mg/dl; potássio sérico = 3,5 mg/dl; sódio urinário = 10 mEq/L; creatinina urinária = 70 mEq/L; osmolalidade urinária = 720 mEq/L; parcial de urina sem alterações. No caso relatado, a causa da insuficiência renal é:
O quadro clínico de desidratação associado aos índices urinários (NaU < 20 mEq/L e Osm > 500) confirma que o rim está tentando compensar a hipovolemia, caracterizando a etiologia pré-renal.
Na NTA, o rim perde a capacidade de concentrar a urina e reabsorver sódio, resultando em NaU > 40 mEq/L e osmolalidade urinária fixada em torno de 300 mOsm/kg.
Embora a paciente use AINE, o perfil dos índices urinários (NaU baixo e alta osmolalidade) é típico de pré-renal, não de nefrite intersticial, que apresentaria sinais de perda de função tubular.
Não há história clínica de infecção estreptocócica prévia, hematúria macroscópica ("urina cor de Coca-Cola") ou hipertensão descompensada típicas de glomerulonefrite aguda.
Não há relato de trauma muscular, uso de estatinas, drogas ilícitas ou urina escura, e o EAS não mencionou cilindros granulares pigmentados ou mioglobinúria.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Injúria Renal Aguda
Resumo direto
Paciente idosa com depleção de volume (vômitos/diarreia) apresentando azotemia pré-renal, evidenciada por índices urinários de hipoperfusão preservada.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta IRA com perfil urinário clássico de hipovolemia: sódio urinário baixo (< 20 mEq/L) e alta capacidade de concentração urinária (osmolalidade > 500 mOsm/kg), indicando que os túbulos estão íntegros e apenas respondendo ao estímulo de retenção de sódio e água pelo SRAA. O uso de AINE (nimesulida) e IECA (captopril) são fatores de risco para IRA funcional, mas, neste caso, a causa primária é a desidratação grave pela perda gastrointestinal.
Conduta
Hidratação volêmica vigorosa com cristaloides (SF 0,9% ou Ringer Lactato) para restaurar a perfusão renal. Deve-se suspender imediatamente o captopril e a nimesulida, pois ambos interferem nos mecanismos autorregulatórios do glomérulo (vasodilatação da aferente e vasoconstrição da eferente, respectivamente).
Armadilhas de prova
A banca tenta confundir com a Nefrite Intersticial Aguda (NIA), já que a paciente faz uso de AINE. Porém, na NIA, esperaríamos EAS com piúria/hematúria ou eosinofilúria, e os índices urinários não seriam de conservação de sódio (seriam compatíveis com lesão tubular). O sódio urinário baixo é o "divisor de águas" que aponta para a pré-renal.
Resumo final para memorização
- –Sódio urinário < 20 mEq/L = Rim tentando segurar sódio (Pré-renal).
- –Osmolalidade urinária > 500 mOsm/kg = Rim preserva capacidade de concentrar (Pré-renal).
- –Captopril + AINE = "Dupla agressão" ao glomérulo em cenários de hipovolemia.
- –IRA pré-renal: Reverter a causa + Expansão volêmica.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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