Paciente D.P.O.C., 75 anos, é admitido em PS com tosse, febre e expectoração purulenta há 5 dias. Nota-se, ao exame físico taquipneia (FR: 32 irpm) FC = 100 bpm; PA = 100 x 50 mmHg. O RX de tórax demonstra consolidação em base de hemitórax direito. Nesse caso, a melhor conduta é o tratamento.
O paciente atinge pelo menos 3 pontos no CURB-65 (idade ≥ 65, FR ≥ 30 e PAD ≤ 60), o que contraindica o tratamento ambulatorial e exige internação hospitalar.
A monoterapia com azitromicina é inadequada no ambiente hospitalar devido à taxa de resistência do pneumococo e à falta de cobertura adequada para outros patógenos comunitários mais graves.
Embora a combinação de ampicilina/sulbactam com azitromicina tenha o espectro adequado, o paciente possui critérios objetivos de gravidade que impedem o manejo ambulatorial.
O paciente deve ser internado pela gravidade (CURB-65 ≥ 3) e receber a associação recomendada de betalactâmico com inibidor de betalactamase e macrolídeo.
O meropenem é um carbapenêmico de amplo espectro reservado para infecções por patógenos resistentes (como Pseudomonas ou enterobactérias produtoras de ESBL), não sendo indicado para a PAC típica de enfermaria.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
"75 anos", "FR: 32 irpm", "PA = 100 x 50 mmHg" e "consolidação em base de hemitórax direito". Pelo escore CURB-65, a conta já soma pelo menos 3 pontos (Idade ≥ 65 anos = 1 ponto, FR ≥ 30 irpm = 1 ponto, Pressão diastólica ≤ 60 mmHg = 1 ponto), o que impõe internação hospitalar imediata (escore ≥ 2 indica internação). Em enfermaria, o esquema de escolha combina um betalactâmico com um macrolídeo: ampicilina/sulbactam + azitromicina.
Raciocínio clínico
A presença de tosse, febre, expectoração purulenta e consolidação radiológica sela o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC). O passo seguinte é estratificar o risco para definir o local de tratamento (ambulatorial, enfermaria ou UTI).
Pelo CURB-65:
- –Confusão mental: não descrita (0)
- –Ureia > 50 mg/dL: não informada
- –Respiração (FR ≥ 30 irpm): 32 irpm (+1)
- –Blood pressure (PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg): PAD 50 mmHg (+1)
- –65 anos (Idade ≥ 65): 75 anos (+1)
Com pontuação ≥ 3, o manejo ambulatorial está totalmente descartado pelo alto risco de mortalidade.
Na enfermaria, a monoterapia com macrolídeo (como azitromicina isolada) é insuficiente por não cobrir adequadamente o pneumococo resistente e enterobactérias. Por outro lado, meropenem seria um espectro excessivo, reservado para pacientes com fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa multirresistente ou germes produtores de ESBL em choque séptico. A terapia padrão de enfermaria é a combinação de betalactâmico associado a inibidor de betalactamase (ou cefalosporina de 3ª geração) com macrolídeo.
Por que acontece
A taquipneia (FR > 30) reflete o aumento do espaço morto alveolar e o esforço compensatório diante do mismatch ventilação/perfusão gerado pelo exsudato inflamatório intra-alveolar. A hipotensão diastólica (PAD ≤ 60 mmHg) decorre da vasodilatação sistêmica mediada por citocinas inflamatórias na resposta à infecção.
Conduta
Internação em enfermaria e início precoce de antibioticoterapia venosa com ampicilina/sulbactam (1,5 g a 3 g IV a cada 6 horas) associada a azitromicina (500 mg IV ou VO 1x/dia), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e ATS/IDSA. Como alternativa ao macrolídeo, pode-se utilizar uma fluoroquinolona respiratória em monoterapia (levofloxacino ou moxifloxacino).
Não prescrever monoterapia com macrolídeo para pacientes internados e não escalar empiricamente para carbapenêmicos (meropenem) na ausência de isolamento prévio ou fatores formais de risco para patógenos multirresistentes.
Como isso cai nas provas
- –PAC ambulatorial sem comorbidades vs. com comorbidades: o hígido tolera amoxicilina ou azitromicina isoladas; o paciente com comorbidade (como DPOC, cardiopatia) ou uso recente de antibiótico exige amoxicilina + clavulanato associado a macrolídeo, ou quinolona respiratória.
- –PAC em enfermaria vs. UTI: a enfermaria recebe betalactâmico + macrolídeo (ex.: ampicilina/sulbactam ou ceftriaxona + azitromicina); a UTI requer cobertura vigorosa (betalactâmico antipseudomonas se houver risco, ou ceftriaxona + macrolídeo em doses plenas, além de avaliar necessidade de suporte ventilatório e vasopressor).
Para memorizar
- –CURB-65 ≥ 2 = internação hospitalar indicada; ≥ 3 = considerar UTI se instabilidade
- –Idade ≥ 65, FR ≥ 30 irpm e PAD ≤ 60 mmHg = 3 critérios presentes no caso
- –Enfermaria = Betalactâmico (Ampicilina/Sulbactam ou Ceftriaxona) + Macrolídeo (Azitromicina)
- –Monoterapia com azitromicina é restrita a casos ambulatoriais selecionados em pacientes previamente hígidos
- –Carbapenêmicos (Meropenem) ficam restritos a germes multirresistentes confirmados ou alto risco específico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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