Paciente de 48 anos, sexo masculino hipertenso, em uso de hidroclorotiazida há anos, diagnosticado com tuberculose pulmonar há 1 mês, vinha em uso regular de esquema RIPE desde então. Teve melhora do quadro de tosse, mas ainda não recuperou o peso perdido. Procura o ambulatório com queixa de dor intensa em tornozelo direito há 1 semana, com melhora paulatina espontânea, associada à dor e a edema em joelho esquerdo há 3 dias, o que motivou a sua vinda. Ao exame físico, está em bom estado geral, com sinais vitais normais e sinais de sinovite com derrame articular em joelho esquerdo e tornozelo direito. Tendo em vista a principal hipótese diagnóstica para a queixa atual, a conduta mais adequada para esse caso clínico é:
Não há sinais sistêmicos (febre, instabilidade) que justifiquem internação ou suspeita inicial de artrite séptica bacteriana aguda, tratando-se de quadro clássico de gota por fármacos.
A artrite tuberculosa é tipicamente monoarticular, crônica e de instalação insidiosa, o que não condiz com o quadro agudo e migratório deste paciente.
A pesquisa de sais de hidroxiapatita é para pseudogota, e a internação/drenagem cirúrgica são condutas desproporcionais e desnecessárias para um quadro de gota medicamentosa.
A artrocentese exclui infecção, o corticoide controla a crise inflamatória e a suspensão do diurético (hidroclorotiazida) remove o fator precipitante, mantendo a eficácia do tratamento da tuberculose.
O alopurinol não deve ser iniciado na crise aguda (risco de piora) e a troca do esquema RIPE é desnecessária e contraindicada, pois pode levar à falha terapêutica da tuberculose.
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Comentário
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Resumo direto
Paciente em uso de Pirazinamida (RIPE) e Hidroclorotiazida apresenta quadro de mono/oligoartrite aguda: trata-se de gota induzida por fármacos. O manejo é a suspensão do gatilho e controle inflamatório, sem necessidade de internação.
Raciocínio clínico
A Pirazinamida reduz a excreção renal de ácido úrico e a Hidroclorotiazida compete pela mesma via de secreção tubular, elevando a uricemia e precipitando crises de gota. O padrão migratório e a sinovite aguda em paciente com fatores de risco clássicos (uso de RIPE + diurético) confirmam o diagnóstico clínico. A artrocentese é mandatória para descartar artrite séptica, que é o diagnóstico diferencial mais perigoso.
Conduta
O tratamento da gota aguda em vigência de esquema RIPE envolve manter a medicação antituberculose (a menos que a função hepática esteja comprometida, o que não é o caso) e manejar o ácido úrico. A troca do anti-hipertensivo (hidroclorotiazida) é fundamental, pois ele é um fator de risco modificável, enquanto o RIPE é essencial para a cura da tuberculose.
Armadilhas de prova
A banca tenta atrair o candidato para o erro da internação (alternativas A, B e C) ou para a mudança desnecessária do esquema RIPE (alternativa E). A questão foca no seu conhecimento de que a Gota não exige internação e que o RIPE não deve ser trocado levianamente, sendo preferível ajustar as medicações de base (anti-hipertensivo).
Resumo final para memorização
- –Pirazinamida + Tiazídicos = Hiperuricemia secundária.
- –Quadro clínico: Gota aguda (artrite inflamatória).
- –Conduta: Artrocentese (excluir séptica) + Anti-inflamatórios/corticoide + Trocar tiazídico.
- –NÃO suspender o esquema RIPE sem necessidade absoluta (risco de resistência bacteriana).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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