Paciente do sexo masculino, 57 anos, com diagnóstico recente de hipertensão arterial sistêmica, procura UBS por queixa de tosse seca há cerca de 3 meses. Nega febre, emagrecimento, dor torácica, cefaleia ou dispneia. Em uso atual de captopril 25 mg de 8/8h e hidroclorotiazida 25 mg/dia. Diz ter procurado outro serviço de saúde com a mesma queixa 1 mês antes dessa consulta, sendo prescrito tratamento com amoxicilina + clavulanato, por 14 dias, sem melhora alguma da tosse. Ao exame físico, paciente com discreto sobrepeso, normocorado, eupneico, afebril, normotenso, oroscopia sem alterações, auscultas pulmonar e cardíaca sem alterações. Nesse caso, a abordagem inicial deve ser:
O paciente não apresenta história sugestiva de asma nem alterações na ausculta pulmonar. A abordagem inicial deve focar na causa medicamentosa evidente antes de indicar provas de função pulmonar.
Não há elementos na história ou no exame que sugiram etiologia alérgica isolada ou discrasia sanguínea, tornando o encaminhamento e o hemograma desnecessários nesta etapa.
O paciente é afebril, tem exame físico normal e já realizou curso de amoxicilina com clavulanato sem resposta. Prescrever novo antibiótico é um erro de raciocínio clínico e gera risco de resistência bacteriana.
A atitude inicial recomendada é retirar o fármaco causal (captopril) e substituí-lo por um BRA (losartana), mantendo a investigação de outros diferenciais (DRGE, afecções pulmonares) reservada para os casos em que a tosse persistir.
A tomografia computadorizada de tórax envolve alta dose de radiação e custo excessivo, sendo contraindicada como exame de primeira linha para tosse crônica sem sinais de alarme e com causa farmacológica presumida.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
"Diagnóstico recente de hipertensão arterial sistêmica, procura UBS por queixa de tosse seca há cerca de 3 meses (...) Em uso atual de captopril" somado a "sem melhora alguma da tosse" após antibiótico.
A relação temporal entre o início do IECA (captopril) e a tosse seca crônica, sem febre, sem sinais de alarme e com exame físico normal, define a principal suspeita clínica: efeito adverso medicamentoso. A conduta é trocar a classe terapêutica por um BRA (losartana) e reavaliar.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem uma tosse seca crônica (duração `≥ 8 semanas`), sem nenhum sinal infeccioso, sem broncoespasmo na ausculta e sem resposta ao antimicrobiano prescrito de forma empírica e equivocada na consulta anterior.
O que mais poderia ser? O diagnóstico diferencial de tosse crônica envolve síndrome do gotejamento pós-nasal, asma/tosse variante e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Contudo, antes de solicitar exames subsidiários ou iniciar tratamentos empíricos para essas condições, a regra clínica fundamental é remover a causa farmacológica óbvia.
A conduta lógica e custo-efetiva é substituir o captopril por um antagonista dos receptores de angiotensina II (losartana). Caso a tosse persista após 1 a 4 semanas da suspensão, aí sim avançamos na investigação com radiografia de tórax e endoscopia/avaliação de DRGE.
Por que acontece
A enzima conversora de angiotensina (ECA) é idêntica à cininase II, enzima responsável pela degradação da bradicinina e da substância P.
A inibição da ECA pelo captopril leva ao acúmulo de bradicinina e substância P na árvore traqueobrônquica, estimulando as fibras sensoriais C aferentes locais e desencadeando o reflexo da tosse seca. Os BRAs não inibem a cininase II e, por isso, não causam esse acúmulo.
Conduta
A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 e a prática clínica recomendam a suspensão do IECA e sua substituição por um BRA (losartana 50 mg/dia), mantendo a hidroclorotiazida associada para preservação do controle pressórico.
A resolução do sintoma ocorre tipicamente entre 1 a 4 semanas após a interrupção do fármaco (podendo levar até 3 meses em casos excepcionais).
O que NÃO fazer: insistir em novos ciclos de antibióticos (não há infecção bacteriana), prescrever broncodilatadores sem evidência de asma ou solicitar exames de alta complexidade/radiação (como TC de tórax) como abordagem inicial em atenção primária.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como manejo de efeitos colaterais de anti-hipertensivos e diagnóstico de tosse crônica. As principais confusões da prova:
- –IECA vs BRA: o IECA causa tosse seca e angioedema pelo acúmulo de bradicinina; o BRA bloqueia seletivamente o receptor AT₁ sem elevar bradicinina, sendo a troca mandatória quando há tosse por IECA.
- –Bloqueador dos canais de cálcio (anlodipino) vs IECA: anlodipino gera edema maleolar dependente de dose por vasodilatação arteriolar pré-capilar (não responde a diurético); IECA não causa edema de membros inferiores.
- –Tosse por IECA vs Asma brônquica: a tosse por IECA é seca, sem sibilos e refratária a broncodilatadores; a asma cursa com hiper-responsividade brônquica, padrão obstrutivo na espirometria e melhora com beta-2-agonista.
Para memorizar
- –Tosse seca + uso de IECA (captopril/enalapril) = suspender o IECA
- –Mecanismo: acúmulo de bradicinina e substância P nas vias aéreas
- –Substituição imediata: trocar por BRA (losartana/valsartana)
- –Tempo de melhora após suspensão: 1 a 4 semanas
- –Só investigar outras causas (Rx tórax, EDA, espirometria) se a tosse persistir após a troca do fármaco
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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