Jovem de 23 anos sem comorbidades prévias dá entrada com quadro de tosse há 3 semanas associada à sudorese noturna e picos febris. Propedêutica inicial constatou derrame pleural direito extenso que foi confirmado em raio X. Realizada toracocentese com análise do líquido: DHL líq/DHL sérico > 0,6; proteína líq/proteína sérica > 0,5; celularidade aumentada com predomínio de polimorfonucleares; glicose = 38 mg/dl; DHL líquido = 1250 U/L; ADA = 30 U; pH líquido = 7,1; culturas e pesquisa de células neoplásicas em andamento. A hipótese diagnóstica e a conduta adequada para esse caso são:
O derrame não é apenas parapneumônico simples; os valores de pH (7,1) e glicose (38) indicam complicação (derrame complicado ou empiema), tornando a antibioticoterapia isolada insuficiente.
A presença de pH < 7,20 e glicose < 60 mg/dl configura um derrame parapneumônico complicado, que exige drenagem torácica em selo d'água para evitar a evolução para empiema loculado e fibrotórax.
O quadro clínico e laboratorial (predomínio de neutrófilos, ADA baixo) não é típico de tuberculose pleural, que cursaria com linfomonocitose e, geralmente, ADA elevado.
A investigação invasiva por toracoscopia é reservada para casos de derrame de causa indeterminada ou suspeita de malignidade, o que não é a hipótese principal aqui, dado o caráter infeccioso agudo do líquido.
O paciente preenche os critérios de Light (DHL líq/DHL sérico > 0,6 e proteína líq/proteína sérica > 0,5), classificando o líquido como um exsudato, e não como um transudato.
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Comentário
Cirurgia › Cirurgia Torácica › Derrame Pleural e Empiema
Resumo direto
Derrame pleural exsudativo com critérios de Light, glicose baixa (<40-60 mg/dl), pH baixo (<7,20) e predominância de polimorfonucleares caracteriza um derrame parapneumônico complicado. A conduta é drenagem torácica associada à antibioticoterapia.
Raciocínio clínico
Primeiro, classificamos como exsudato (critérios de Light preenchidos). Segundo, o perfil (glicose baixa e pH baixo) indica um processo inflamatório intenso/infeccioso. A predominância de polimorfonucleares (e não linfócitos) afasta tuberculose, que cursaria com ADA > 40 e linfomonocitose. O quadro clínico de 3 semanas com tosse e febre sugere uma pneumonia que complicou (empiema ou derrame complicado), exigindo drenagem.
Conduta
Todo derrame pleural que apresenta pH < 7,20, glicose < 60 mg/dl ou presença de pus à toracocentese deve ser drenado (tubo de tórax), pois o líquido está infectado ou sob alto risco de organização (formação de loculações). O antibiótico sozinho não penetra bem em cavidades loculadas e purulentas.
Armadilhas de prova
O examinador usou o ADA de 30 para confundir quem decorou "ADA alto = TB". Como o ADA é baixo e houve predomínio de PMN, a TB é pouco provável, eliminando as alternativas C e D. A pegadinha é achar que todo quadro de "tosse e suor noturno" é TB; aqui, o líquido pleural gritou "derrame parapneumônico".
Resumo final para memorização
- –pH < 7,20 + Glicose < 60 mg/dl = Derrame Parapneumônico Complicado.
- –Conduta: Drenagem de tórax + Antibioticoterapia.
- –ADA > 40 e Linfomonocitose = Sugestivo de Tuberculose pleural.
- –Predomínio de PMN = Sugestivo de infecção bacteriana aguda.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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