O que decide a resposta

"Frequência cardíaca de 140 bpm, frequência respiratória de 30 ipm, pressão arterial de 65 x 40 mmHg e tempo de perfusão periférica de 4 segundos." O cálculo da pressão arterial sistólica mínima esperada para a idade (PAs mínima = 70 + [2 × idade em anos] = 70 + 8 = 78 mmHg) comprova que 65 mmHg define hipotensão, caracterizando choque séptico descompensado.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta foco infeccioso provável (amigdalite) associado a sinais evidentes de má perfusão tecidual: taquicardia, taquipneia, enchimento capilar lentificado (> 2 segundos) e hipotensão arterial franca.

O diagnóstico diferencial de choque na infância inclui choque hipovolêmico (perdas gastrointestinais, sem foco infeccioso claro), choque cardiogênico (hepatomegalia, ritmo de galope, sopros prévios) e choque obstrutivo (tamponamento, pneumotórax hipertensivo). Aqui, a presença de foco infeccioso agudo com disfunção hemodinâmica fecha o diagnóstico de choque séptico.

Em choque séptico pediátrico, a prioridade absoluta nos primeiros minutos é a estabilização em sala de emergência com restauração da volemia por meio de cristaloide a 20 mL/kg em bólus rápido e administração do antimicrobiano intravenoso na primeira hora, não havendo indicação de atrasar condutas para aguardar exames laboratoriais ou culturas.

Por que acontece

A resposta inflamatória sistêmica à infecção deflagra liberação massiva de mediadores inflamatórios e óxido nítrico, levando a vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade capilar com extravasamento para o terceiro espaço e hipovolemia relativa.

O débito cardíaco cai e a perfusão periférica se deteriora, manifestando-se por hipotensão e tempo de enchimento capilar lentificado.

Conduta

Conforme as diretrizes do Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children e o protocolo PALS:

• –Estabilização imediata na sala de emergência: garantir via aérea, oxigenoterapia e monitorização contínua.
• –Acesso vascular imediato: se acesso venoso periférico não for obtido rapidamente em até 5 minutos/2 tentativas, indicar punção intraóssea sem hesitação.
• –Ressuscitação volêmica: alíquotas de cristaloide isotônico (soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato) na dose de 10 a 20 mL/kg em infusão rápida (até 20 minutos), reavaliando sinais de sobrecarga hídrica (estertores, hepatomegalia) a cada etapa.
• –Antibioticoterapia parenteral de amplo espectro: administrada idealmente na primeira hora do atendimento, após coleta rápida de hemoculturas (sem atrasar o início do fármaco caso haja dificuldade).

O que NÃO fazer: não usar albumina como fluido de primeira escolha na fase inicial de expansão e nunca prescrever tratamento ambulatorial ou aguardar resultados de exames complementares para iniciar a reanimação.

Como isso cai nas provas

Choque séptico pediátrico costuma ser cobrado de forma direta na identificação da gravidade ou na priorização de condutas na primeira hora de atendimento ("golden hour"). Duas confusões clássicas:

• –Choque compensado vs. Choque descompensado: o discriminador é a pressão arterial. Taquicardia com perfusão lentificada e PA normal é choque compensado; se a PA sistólica cair abaixo do percentil 5 para a idade (PAs < 70 + [2 × idade]), o choque tornou-se descompensado.
• –Choque séptico vs. Desidratação grave por gastroenterite: o discriminador é a história de perdas gastrointestinais voluminosas sem foco infeccioso bacteriano invasivo evidente, embora o manejo volêmico inicial compartilhe a expansão com cristaloides.