Paciente em sua quarta gestação, com 3 filhos vivos nascidos de partos normais, obesa, grávida de 40 semanas, apresentou-se à maternidade em trabalho de parto, em boas condições clínicas, exceto pela obesidade, com medida da altura uterina de 41 cm, feto em apresentação cefálica, dorso à esquerda, batimentos cardiofetais de 144/minuto. A dinâmica uterina revelou 3 contrações em 10 minutos. Rapidamente, o trabalho de parto evoluiu, mas foi difícil a expulsão fetal, necessitando de manobras por parte do obstetra, apesar de ter sido praticada ampla episiotomia. A criança nasceu com 4200 g, escore de Apgar de 6 e 9, respectivamente ao primeiro e ao quinto minuto, e apresentou fratura de clavícula. A mãe teve prolongamento da episiotomia e lacerações periuretrais. Essa descrição sugere ter ocorrido:
O quadro clínico de recém-nascido macrossômico com dificuldade no desprendimento dos ombros e necessidade de manobras obstétricas é a definição clássica de distócia de ombro.
A distócia de estreito inferior refere-se a problemas na bacia óssea na saída, mas o caso clínico enfatiza o impacto dos ombros, que é uma distócia de tecidos moles/ombros e não puramente óssea.
Distócia funcional refere-se a anormalidades na contratilidade uterina (dinâmica), e o enunciado descreve um trabalho de parto que "rapidamente evoluiu", descartando falha funcional das contrações.
A deflexão da cabeça (como na apresentação de face ou bregma) altera o diâmetro de insinuação, mas não justifica a necessidade de manobras de desprendimento de ombros após a saída da cabeça.
A distócia de rotação (como na persistência da variedade occipto-posterior) impede a descida e a progressão, mas o diagnóstico aqui é dado pela dificuldade específica de extração do ombro.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Distocias
Resumo direto
O caso descreve uma macrossomia fetal (feto > 4000g) que evolui com dificuldade no desprendimento dos ombros, exigindo manobras obstétricas e resultando em trauma fetal (fratura de clavícula) e materno (lacerações). Estamos diante do diagnóstico clássico de distócia de ombro.
Raciocínio clínico
A distócia de ombro ocorre quando, após o desprendimento da cabeça, o ombro anterior fica impactado atrás da sínfise púbica. Fatores de risco presentes: macrossomia, obesidade materna e segundo estágio do parto prolongado. O uso de manobras para a extração fetal após o nascimento da cabeça, associado ao trauma neonatal (fratura de clavícula), sela o diagnóstico clínico.
Conduta
O manejo é regido pelo mnemônico ALARMER: chamar ajuda (Help), episiotomia (se necessário), manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas), pressão suprapúbica, manobras internas (Rubin/Woods) e manobra de Zavanelli (último caso). A episiotomia isolada não resolve a distócia, apenas aumenta o espaço para as manobras.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" é focar na episiotomia ou nas lacerações. O candidato desatento pode achar que a episiotomia causou o problema ou que se trata apenas de uma laceração de períneo, mas o enunciado cita explicitamente a "dificuldade de expulsão fetal" e a necessidade de "manobras", que são os critérios definitivos para distócia de ombro.
Resumo final para memorização
- –Distócia de ombro = cabeça sai, ombro trava na sínfise púbica.
- –Fatores de risco: Macrossomia, Diabetes Gestacional, Obesidade.
- –Manejo imediato: McRoberts (Hiperflexão das coxas) + Pressão Suprapúbica.
- –Complicação comum: Fratura de clavícula e lesão do plexo braquial.
- –Lembre-se: NUNCA realizar pressão fúndica (Manobra de Kristeller) em caso de distócia!
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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