Paciente com 54 anos, há 2 anos com infecções urinárias de repetição, vem à consulta médica com urina 1 apresentando pH 7,0, leucocitúria > 1000 000 e urocultura positiva para Proteus mirabilis. Ao raio X de abdome, evidencia-se cálculo com, aproximadamente, 3 cm em topografia renal esquerda. Face ao exposto, a possível composição da nefrolitíase é:
O oxalato de cálcio é o tipo mais comum de cálculo renal na população geral, mas não tem como característica a associação com infecções urinárias de repetição ou alcalinização da urina.
O Proteus mirabilis produz urease, que eleva o pH urinário e precipita o magnésio, amônio e fosfato, formando os cálculos de estruvita (fosfato amoníaco magnesiano).
Cálculos de ácido úrico formam-se em urinas ácidas (pH < 5,5) e são radiotransparentes no raio X simples, ao contrário do cálculo descrito.
Embora o fosfato de cálcio possa estar presente em cálculos mistos, ele não é o componente principal da nefrolitíase infecciosa associada a bactérias produtoras de urease.
Cálculos de cistina são secundários a um defeito genético no transporte de aminoácidos (cistinúria) e não guardam relação com infecções bacterianas.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Urológicas Benignas › Litíase Urinária
Resumo direto
Cálculo coraliforme em paciente com infecção urinária recorrente por germes produtores de urease (como Proteus) define a nefrolitíase por estruvita.
Raciocínio clínico
O Proteus mirabilis produz urease, enzima que hidrolisa a ureia em amônia e dióxido de carbono, elevando o pH urinário. Esse ambiente alcalino (pH > 7,0) favorece a precipitação de fosfato amoníaco magnesiano (estruvita), que cresce rapidamente na forma de cálculos coraliformes, preenchendo o sistema coletor.
Conduta
O tratamento é a remoção cirúrgica completa do cálculo (nefrolitotomia percutânea é o padrão-ouro para cálculos grandes/coraliformes) associada ao controle rigoroso da infecção. Não adianta apenas tratar o germe; se o cálculo (que funciona como um reservatório de bactérias) permanecer, a infecção será de repetição.
Armadilhas de prova
A banca usa o tamanho do cálculo (3 cm) e a história de recorrência para testar seu conhecimento fisiopatológico. O erro comum é confundir com cálculos de oxalato de cálcio, que são os mais comuns na população geral, mas não têm relação causal direta com infecções por urease-positivos.
Resumo final para memorização
- –Infecção urinária recorrente + pH > 7,0 + Proteus = Estruvita.
- –Estruvita = "Cálculo de infecção".
- –Mecanismo: Urease bacteriana -> Alcalinização -> Precipitação de fosfato amoníaco magnesiano.
- –Frequentemente coraliforme.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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