Paciente de 66 anos, sexo masculino, branco, natural e procedente da cidade de São Paulo, trabalhador autônomo aposentado, procurou atendimento por anorexia, mialgia e perda de peso não quantificada há 1 mês. Negou qualquer outro sintoma. Nunca procurou atendimento médico antes. Negou tabagismo e etilismo. Ao exame físico do paciente, o que havia de alteração era somente uma palidez cutâneo-mucosa importante. Os demais achados eram normais, incluindo pressão arterial de 130 x 80 mmHg. Os exames laboratoriais solicitados inicialmente mostravam: creatinina sérica de 3,5 mg/dl; ureia de 90 mg/dl; hemoglobina de 7g/dl com VCM 90; leucócitos de 6.000 com diferencial normal; eletrólitos incluindo cálcio, fósforo, sódio e potássio, todos normais; glicemia de 99 mg/dl com hemoglobina glicada de 6%; ultrassonografia renal normal e urina I com hematúria de 100/campo, leucocitúria de 25/campo, relação proteinúria/creatinina urinária de 1,2. O melhor diagnóstico para esse paciente é:
A cistite causa disúria, polaciúria e urgência miccional, sintomas ausentes aqui; a hematúria da cistite não justifica a queda importante de função renal.
A anemia da DRC é um achado tardio; a instalação dos sintomas em apenas 1 mês e o rim de tamanho normal na USG tornam o diagnóstico de DRC pouco provável.
A presença de hematúria, proteinúria (sedimento ativo) e piora rápida da função renal define o quadro de síndrome nefrítica em evolução aguda, sendo o ultrassom normal um dado que reforça a natureza aguda do processo.
O fato de os eletrólitos estarem normais não é critério diagnóstico de DRC; pelo contrário, o rim normal ao ultrassom é um forte marcador contra a cronicidade (que geralmente cursa com rins reduzidos/hiperecogênicos).
A nefropatia diabética cursa tipicamente com proteinúria maciça (síndrome nefrótica) e não com a hematúria isolada que caracteriza o sedimento de uma glomerulonefrite (nefrítica).
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Comentário
Clínica Médica › Glomerulopatias e Tubulopatias › Síndrome Nefrítica
Resumo direto
Paciente idoso com insuficiência renal aguda (IRA), anemia importante, hematúria e proteinúria subnefrótica: quadro clássico de glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP).
Raciocínio clínico
Temos uma disfunção renal de instalação subaguda (1 mês de sintomas) com achados de sedimento ativo (hematúria dismórfica, embora o enunciado cite apenas hematúria). A anemia desproporcional à DRC (já que creatinina 3,5 mg/dl pode ser aguda) e a ausência de sinais de cronicidade (rins de tamanho normal) apontam para um processo inflamatório agudo glomerular (síndrome nefrítica evoluindo com rápida perda de função).
Conduta
Investigação imediata para GNRP com sorologias (ANCA, anti-MBG, FAN, complemento) e biópsia renal urgente. A prova quer que você identifique que se trata de uma síndrome nefrítica (hematúria + disfunção renal + proteinúria) em curso agudo, descartando condições crônicas.
Armadilhas de prova
A alternativa D tenta enganar o aluno dizendo que "eletrólitos normais" indicam DRC, quando na verdade, eletrólitos normais não excluem nada e a anemia é, na verdade, um sinal de alerta para doença sistêmica ou perda hemorrágica insidiosa. A alternativa B é a grande "pegadinha" para quem olha apenas a creatinina elevada e assume "insuficiência crônica" sem olhar a história de apenas 1 mês.
Resumo final para memorização
- –Creatinina subiu rápido + sedimento ativo (hematúria/proteinúria) = Síndrome Nefrítica/GNRP.
- –Rins de tamanho normal na USG = Sugere processo agudo (afasta DRC avançada).
- –Anemia importante e inexplicada no idoso = Investigar sempre malignidade ou glomerulopatias graves.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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