O que decide a resposta

"Apesar da dor esternal, seu raio X de tórax é normal. Uma tomografia de corpo inteiro (...) mostra um pneumotórax oculto, à direita, sem derrame pleural." e paciente "saturando 98% em ar ambiente, sem dispneia ou taquipneia". O conceito de pneumotórax oculto (visto apenas na tomografia computadorizada, invisível à radiografia de tórax) em paciente hemodinamicamente estável e em respiração espontânea define conduta conservadora com observação clínica, sem necessidade de drenagem torácica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta estabilidade clínica total (Glasgow 15, FC 95 bpm, PA 120 mmHg, SpO₂ 98% em ar ambiente) e tem uma lesão esplênica grau III sem extravasamento de contraste (blush), cujo manejo padrão também é conservador (não cirúrgico).

O pneumotórax oculto é uma entidade comum após o advento da tomografia no trauma. Se o paciente não apresenta desconforto respiratório, não está hipoxêmico e não será submetido à ventilação mecânica com pressão positiva (VPP) ou transporte aéreo em cabine não pressurizada, a conduta é a observação vigilante.

A drenagem torácica profilática nesse cenário agrega morbidade (dor, infecção de sítio cirúrgico, empiema) sem conferir benefício na resolução do quadro. Apenas a falha do tratamento conservador (piora da dispneia, queda da saturação ou expansão importante do pneumotórax) indicaria conversão para drenagem em selo d'água.

Por que acontece

O pneumotórax oculto decorre de pequenas lesões pleuropulmonares por desaceleração ou barotrauma que liberam volumes mínimos de ar no espaço pleural. Pequenas lâminas de ar são facilmente identificadas pela alta resolução da tomografia, mas não atingem volume suficiente para projetar linha pleural visível na radiografia convencional de tórax. Em respiração espontânea, a pleura reabsorve esse pequeno volume de gás espontaneamente.

Conduta

Observação clínica e monitorização seriada da oximetria e do padrão ventilatório, conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes da Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST).

A drenagem torácica em selo d'água com dreno tubular (28 a 32 Fr) só deve ser realizada se o paciente desenvolver insuficiência respiratória, piora clínica ou se for colocado sob ventilação mecânica com pressão positiva, devido ao risco de conversão para pneumotórax hipertensivo.

Não realizar tomografia de tórax de controle rotineira nem drenagem profilática para lesões assintomáticas.

Como isso cai nas provas

O pneumotórax traumático costuma aparecer em três cenários distintos de decisão:

• –Pneumotórax hipertensivo: paciente chocado, com desvio de traqueia e turgência jugular. Discriminador: conduta imediata com descompressão torácica (toracostomia com agulha ou digital), antes de qualquer exame de imagem.
• –Pneumotórax aberto: ferida torácica aspirativa (> 2/3 do diâmetro traqueal). Discriminador: curativo de três pontas como medida temporária, seguido de drenagem em local distante da lesão.
• –Pneumotórax oculto: achado incidental em tomografia com radiografia normal. Discriminador: paciente assintomático e sem ventilação mecânica = observação; se entrar em ventilação com pressão positiva = drenagem.