Homem, 59 anos, apresentou hematêmese em casa. Foi levado ao hospital hipotenso, onde apresentou novo episódio de sangramento. Na emergência, recebeu duas unidades de concentrado de hemácias e pantoprazol em bomba, mas evoluiu com hipotensão e taquicardia. Sua hemoglobina era de 5 g/dL. Seu histórico médico revelou tratar-se de doente hipertenso, diabético, dislipidêmico, coronariopata, com episódio recente de IAM, e antecedentes de hepatite. O paciente foi intubado, e uma endoscopia e consulta cirúrgica foram solicitadas. O exame revelou sangramento ativo de varizes de esôfago, não sendo obtido controle endoscópico do sangramento. O endoscopista optou por colocar um balão de Sengstaken-Blackmore, continuar a reanimação e administrar terlipressina. O paciente evoluiu com sangramento pela boca, com coágulos, abdômen distendido e tenso. Sua pressão arterial, neste momento, era de 80 x 50 mmHg; FC = 110 bpm; hemoglobina de 9,0 g/dL após ter recebido 6 unidades de concentrado de hemácias; INR = 2.0; lactato = 4 g/dL. Um F.A.S.T foi realizado e o resultado foi positivo. Estava oligúrico e sua complacência pulmonar = 30 mls/cm H2O. O doente encontra-se na unidade de cuidados intensivos. Assinale a alternativa que apresenta o próximo passo no tratamento desse doente.
A desconexão ázigo-portal é uma cirurgia de grande porte que levaria um paciente em choque refratário, com acidose e coagulopatia grave (INR = 2,0), à falência fisiológica fatal.
A derivação esplenorrenal distal (cirurgia de Warren) é um procedimento eletivo e tecnicamente complexo, totalmente contraindicado no choque séptico/hemorrágico ou na vigência de síndrome compartimental abdominal.
Diante da síndrome compartimental abdominal evidente (abdômen tenso, baixa complacência pulmonar, oligúria) e choque em paciente politransfundido, a laparotomia descompressiva com peritoniostomia é mandatória para salvar a vida do paciente.
A esofagectomia tem altíssima morbimortalidade e não tem indicação no manejo do choque agudo e descompressão abdominal.
A retirada do balão sem resolver a catástrofe intra-abdominal e a instabilidade hemodinâmica extrema precipitaria sangramento varicoso maciço imediato e parada cardiorrespiratória.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
"Abdômen distendido e tenso", "complacência pulmonar = 30 mls/cm H2O", oligúria e "F.A.S.T positivo" em um paciente que recebeu ressuscitação volêmica maciça (6 CH) e segue em choque refratário. O quadro define disfunção orgânica múltipla por síndrome compartimental abdominal (SCA) associada a líquido livre peritoneal, exigindo descompressão cirúrgica e peritoniostomia imediata como estratégia de controle de danos.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta hemorragia digestiva alta varicosa refratária com balão de Sengstaken-Blakemore in situ, mas a nova piora clínica aponta para uma catástrofe abdominal secundária.
O abdômen tenso, a queda acentuada da complacência pulmonar (≤ 30 mL/cmH₂O), a oligúria e o choque persistente (com lactato elevado) compõem a tétrade clássica de hipertensão intra-abdominal grave / síndrome compartimental abdominal. A presença de líquido livre no FAST pode representar hemoperitônio maciço, ascite sob extrema pressão ou perfuração por complicação do balão.
Nesse cenário de choque refratário e coagulopatia grave (INR = 2,0), cirurgias definitivas ou extensas (como derivações portossistêmicas ou desconexões ázigo-portais) levariam o paciente à morte na mesa de cirurgia por exaustão fisiológica ("tríade da morte"). A conduta mandatória é a laparotomia descompressiva de controle de danos, deixando o abdômen aberto com peritoniostomia (fechamento temporário / bolsa de Bogotá / curativo a vácuo) para aliviar a pressão intratorácica e recuperar a perfusão orgânica.
Por que acontece
A infusão maciça de fluidos e hemoderivados gera edema visceral intenso e aumento exponencial da pressão intra-abdominal (> 20 mmHg). Esse aumento empurra o diafragma cranialmente (derrubando a complacência pulmonar), colapsa a veia cava inferior e as veias renais (reduzindo o retorno venoso e o débito urinário) e perpetua o choque circulatório.
Conduta
A conduta padrão-ouro na síndrome compartimental abdominal refratária com falência orgânica (segundo as diretrizes da World Society of the Abdominal Compartment Syndrome - WSACS) é a laparotomia descompressiva imediata associada a fechamento temporário do abdômen (peritoniostomia).
O que NÃO fazer: jamais realizar cirurgias eletivas ou de grande porte (como derivação de Warren, desconexão ázigo-portal ou esofagectomia) e nunca tentar o fechamento primário da aponeurose sob tensão, pois isso perpetuaria a isquemia visceral e a falência cardiopulmonar.
Como isso cai nas provas
O tema aparece associado a pacientes críticos que receberam ressuscitação volêmica agressiva no trauma ou em grandes hemorragias. As principais confusões ocorrem com:
- –Cirurgias de urgência para hipertensão portal (Desconexão ázigo-portal / Shunt de Warren): indicadas no controle cirúrgico da HDA varicosa refratária em pacientes com reserva funcional mínima, mas absolutamente contraindicadas no choque profundo com coagulopatia e falência de múltiplos órgãos.
- –Repetição de EDA de emergência: indicada na falha de hemostasia inicial, mas perde o sentido primário quando o paciente desenvolve síndrome compartimental abdominal e abdômen agudo com FAST positivo.
Para memorizar
- –Ressuscitação maciça + abdômen tenso + oligúria + queda de complacência pulmonar = Síndrome Compartimental Abdominal
- –Paciente crítico e instável não tolera cirurgia definitiva: o tratamento é controle de danos
- –Laparotomia descompressiva com peritoniostomia é o tratamento definitivo da SCA
- –A descompressão alivia o diafragma e restaura o retorno venoso e a perfusão renal
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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