O que decide a resposta

"Os carcinomas foliculares disseminam-se preferencialmente por via linfática." A afirmação é incorreta porque a marca biológica do carcinoma folicular de tireoide é a invasão vascular e a disseminação hematogênica (sobretudo para ossos e pulmões), enquanto a rota linfática é a via preferencial clássica do carcinoma papilífero. Como a questão solicita o item incorreto, esta é a resposta.

Raciocínio clínico

Ao avaliar as neoplasias malignas da tireoide, o raciocínio é guiado pela linhagem celular e pelo padrão de agressividade:

Os tumores bem diferenciados de origem folicular (papilífero e folicular) representam mais de 90% dos casos. O carcinoma papilífero cresce por contiguidade e atinge linfonodos cervicais precocemente. Já o carcinoma folicular não invade vasos linfáticos com facilidade; sua cápsula é espessa e a malignidade é definida por invasão capsular ou angioinvasão, caindo direto na circulação sistêmica.

O carcinoma medular (derivado das células C parafoliculares) tem alta propensão a metástases linfonodais cervicais precoces, justificando o rastreio nodal mandatório e o esvaziamento cervical frequente. Por fim, o carcinoma anaplásico (indiferenciado) é uma emergência oncológica que praticamente sempre se apresenta como massa fixa de crescimento fulminante, com invasão de vias aerodigestivas e metástases no momento do diagnóstico.

Por que acontece

As células do carcinoma folicular expressam receptores e enzimas que facilitam a penetração na lâmina elástica dos vasos sanguíneos intratumorais (angioinvasão).

Diferente do carcinoma papilífero, que prolifera em arranjos papilares com ampla permeação dos canais linfáticos da glândula e do pescoço, o folicular atinge diretamente as veias tributárias da tireoide, ganhando a circulação sistêmica.

Conduta

Segundo as diretrizes da American Thyroid Association (ATA) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM):

• –Carcinoma Folicular: o diagnóstico definitivo exige biópsia tecidual pós-operatória (não é fechado por PAAF isolada). A conduta cirúrgica varia de lobectomia com istmectomia para lesões < 4 cm de baixo risco histológico até tireoidectomia total para lesões invasivas ou > 4 cm, com posterior radioiodoterapia se houver invasão vascular extensa ou metástases.
• –Carcinoma Papilífero Subcentimétrico: para microcarcinomas papilíferos (< 1 cm, unifocais, sem invasão extratireoidiana e sem linfonodopatia suspeita), a vigilância ativa seriada por ultrassonografia é uma alternativa padrão-ouro aceita e segura à cirurgia imediata.
• –O que NÃO fazer: esvaziamento cervical eletivo (profilático) de rotina para carcinoma folicular, visto que o acometimento linfonodal nessa neoplasia é raro.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência comparando os tipos histológicos de câncer de tireoide. As principais distinções cobradas são:

• –Carcinoma Papilífero vs. Carcinoma Folicular: o papilífero é o mais comum, tem corpos psamomatosos, diagnóstico pela PAAF e disseminação linfática; o folicular exige histopatológico da peça para ver invasão de cápsula/vaso e dissemina por via hematogênica.
• –Carcinoma Medular vs. Diferenciados: o medular produz calcitonina e antígeno carcinoembrionário (CEA), pode associar-se à neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (mutação do proto-oncogene RET) e não responde a radioiodo.