O que decide a resposta

"Paciente de 21 anos tem queixa de dismenorreia desde a menarca" e o comando pede o método que "NÃO apresenta um método indicado". O DIU de cobre não contém hormônios, não suprime a síntese de prostaglandinas endometriais e tem como efeito adverso clássico o aumento do fluxo menstrual e da cólica, tornando-se desfavorável para quem já sofre com dismenorreia primária importante.

Raciocínio clínico

A dismenorreia primária decorre da hiperprodução de prostaglandinas endometriais (principalmente PGF2α) durante a descamação menstrual, levando a contrações miometriais dolorosas e isquemia local.

O tratamento clínico de primeira linha visa inibir a proliferação endometrial e/ou suprimir o eixo ovulatório:

• –Métodos hormonais combinados (pílula, anel, adesivo) atrofiam o endométrio e bloqueiam a ovulação, reduzindo a dor.
• –Progestágenos isolados orais, injetáveis ou implante de etonogestrel suprimem o estímulo endometrial e diminuem o sangramento e a dor.
• –O DIU com levonorgestrel (SIU-LNG) promove intensa decidualização e atrofia endometrial local, sendo excelente para dismenorreia e menorragia.

O DIU de cobre age por reação inflamatória estéril de corpo estranho no endométrio, sem efeito hormonal atrófico, e pode piorar a intensidade do fluxo e da dor em pacientes que já apresentam dismenorreia prévia.

Por que acontece

Os íons de cobre liberados no endométrio recrutam leucócitos e aumentam a síntese local de prostaglandinas inflamatórias. Esse aumento de prostaglandinas acentua as contrações uterinas e a vasodilatação local, podendo exacerbar a dismenorreia e o volume de sangramento menstrual.

Conduta

Para pacientes com dismenorreia primária que também buscam contracepção, a primeira linha consiste em métodos hormonais (combinados ou progestágenos isolados) associados ou não a anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) durante o sangramento, segundo as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG.

Para planejamento de longo prazo (LARC) em paciente com dismenorreia, as melhores opções são o SIU de levonorgestrel (52 mg) ou o implante subdérmico de etonogestrel (68 mg). O DIU de cobre não deve ser a escolha de primeira linha nesse perfil clínico, a menos que haja contraindicação absoluta a qualquer método hormonal e a paciente compreenda o risco de piora da dor.

Como isso cai nas provas

• –DIU de cobre vs. DIU de levonorgestrel (SIU-LNG): o DIU de cobre tende a aumentar sangramento e cólica nos primeiros meses (sendo não hormonal); o DIU de levonorgestrel induz atrofia endometrial, reduzindo significativamente a dismenorreia e o fluxo (frequentemente causando amenorreia ou hipomenorreia).
• –Dismenorreia primária vs. Dismenorreia secundária: a primária surge na menarca/adolescência sem patologia pélvica estrutural; a secundária surge mais tardiamente ou piora progressivamente, associando-se a endometriose, adenomiose ou miomatose.