Homem com 50 anos de idade relata que, há 6 meses, tem dor lombar de forte intensidade com diversas idas ao pronto-socorro, sendo medicado com anti- inflamatórios (AINH), com alívio parcial. Trouxe os seguintes exames: Hb = 9,2 g/dl; Ht = 28%; VCM = 86 fl; HCM = 32 pg. Leucócitos = 4.500/mm³ e plaquetas = 250.000/mm³. Cr = 2,5 mg/dl; ureia = 85 mg/dl; TGO = 32 e TGP = 35. RX de coluna lombar com fraturas por acunhamento de L2 e L3. O diagnóstico mais provável e os exames prudentes para investigação são, respectivamente:
Embora a anemia possa ser multifatorial, ignorar o quadro de fraturas e insuficiência renal em um paciente de 50 anos atrasa o diagnóstico de uma neoplasia hematológica grave. O perfil de ferro não explica a falência renal e a fratura.
O uso de AINH pode causar gastrite, mas não explica o conjunto de fraturas vertebrais por acunhamento e a insuficiência renal de forma tão clara quanto o Mieloma Múltiplo.
O erro está na cintilografia óssea. Devido à ausência de reação osteoblástica no MM, a cintilografia é um exame de baixa acurácia, sendo preferível o RX de esqueleto ou, mais modernamente, a Tomografia de Baixa Dose.
A eletroforese de proteínas detecta a paraproteína (componente M) e a biópsia/mielograma confirmam a plasmocitose > 10%, sendo os passos diagnósticos definitivos para o Mieloma Múltiplo.
O RX de crânio era historicamente usado para buscar lesões líticas ("crânio em saca-bocado"), mas não é o exame diagnóstico principal para confirmar a infiltração de medula óssea, sendo inferior à eletroforese.
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Comentário
Clínica Médica › Onco-Hematologia › Mieloma Múltiplo e Gamopatias
Resumo direto
Paciente de 50 anos com dor lombar crônica, fraturas patológicas, anemia normocítica e insuficiência renal aguda: quadro clássico de Mieloma Múltiplo (MM). A tríade CRAB (Cálcio, Renal, Anemia, Bone/Osso) está completa.
Raciocínio clínico
A presença de fratura por acunhamento espontânea em paciente de 50 anos grita "doença neoplásica". A insuficiência renal (Cr 2,5) e a anemia (Hb 9,2) confirmam que não se trata apenas de uma dor mecânica. No Mieloma, a produção de cadeias leves de imunoglobulinas causa lesão renal (nefropatia por cilindros) e as células plasmocitárias ativam osteoclastos (fraturas).
Conduta
O diagnóstico de MM requer demonstração de proteína monoclonal no soro ou urina (Eletroforese/Imunofixação) e confirmação de plasmocitose medular (>10%). Na prática, a biópsia de medula óssea é o padrão-ouro para confirmar a infiltração neoplásica.
Armadilhas de prova
A "pegadinha" aqui é a cintilografia óssea (Alternativa C). Diferente das metástases de tumores sólidos (próstata, mama), no Mieloma Múltiplo, a atividade osteoblástica é suprimida, tornando a cintilografia óssea pouco sensível ou até negativa. O erro de quem estudou pela metade é tratar MM como metástase comum.
Resumo final para memorização
- –CRAB: Cálcio alto, Renal (insuficiência), Anemia, Bone (fraturas/lesões líticas).
- –Diagnóstico: Eletroforese de proteínas (soro/urina) + Mielograma/Biópsia de medula.
- –Nunca pedir cintilografia óssea para MM (as lesões são líticas e não captam bem).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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