O que decide a resposta

A deficiência de alfa-1-antitripsina (AAT) é a principal causa genética estabelecida de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), determinando enfisema panacinar de predomínio basal mesmo em indivíduos jovens e não tabagistas.

Raciocínio clínico

O enunciado busca uma etiologia clássica de obstrução crônica do fluxo aéreo (DPOC) que ocorra independentemente da inalação da fumaça do cigarro.

No diagnóstico diferencial etiológico:

• –A sarcoidose e a silicose (exposição à sílica) são causas de doenças pulmonares intersticiais/pneumoconioses, que cursam com padrão espirométrico restritivo, e não obstrutivo.
• –A infecção por Necator americanus pode causar a síndrome de Löffler durante a fase de migração pulmonar larval, caracterizada por infiltrado transitório e eosinofilia, sem relação com DPOC.
• –A pneumonia comunitária é uma infecção aguda do parênquima pulmonar; mesmo que deixe sequelas fibroatelectásicas pontuais, não constitui causa de DPOC.

Resta a deficiência de AAT, mutação autossômica codominante no gene SERPINA1, que causa perda da proteção antiproteolítica pulmonar.

Por que acontece

A alfa-1-antitripsina inibe a elastase neutrofílica.

Na sua ausência ou deficiência estrutural, a elastase degrada livremente a elastina e as fibras da matriz extracelular alveolar, levando à perda de recolhimento elástico, colapso de vias aéreas durante a expiração e destruição das paredes alveolares (enfisema panacinar).

Conduta

Todo paciente diagnosticado com DPOC deve ser rastreado ao menos uma vez na vida com a dosagem sérica de alfa-1-antitripsina, conforme recomendações da GOLD 2026 e da American Thoracic Society.

O rastreio é mandatório em casos de enfisema em adultos jovens (< 45 anos), acometimento predominantemente basal na tomografia de tórax, história familiar de enfisema precoce ou cirrose hepática de causa indeterminada.

Se o nível sérico estiver abaixo do limiar protetor (geralmente < 57 mg/dL por nefelometria ou < 11 µmol/L), realiza-se a fenotipagem (PiZZ) ou genotipagem. A conduta específica para pacientes não tabagistas com enfisema documentado e níveis muito baixos é a terapia de reposição/aumento com alfa-1-antitripsina purificada endovenosa, associada ao manejo broncodilatador padrão da DPOC.

Como isso cai nas provas

As bancas exploram a deficiência de AAT em dois cenários principais de confusão:

• –Asma grave do adulto jovem: o paciente é jovem e não fuma, mas na deficiência de AAT a obstrução é fixa (relação VEF₁/CVF pós-broncodilatador < 0,70) e a tomografia mostra enfisema basal, enquanto a asma mantém reversibilidade expressiva na espirometria e ausência de destruição enfisematosa.
• –Bronquiectasias de repetição: a deficiência de AAT pode associar bronquiectasias secundárias à destruição arquitetural, mas o acometimento primário das bronquiectasias idiopáticas ou por fibrose cística tem distribuição e clínica distintas (supuração diária e infecções crônicas por Pseudomonas).