O que decide a resposta

"O uso de imunoglobulina humana para varicella-zoster em casos graves é indicado pela capacidade de atenuar o curso evolutivo da infecção..." A afirmação é falsa: a imunoglobulina específica contra varicela-zóster (IGHVZ / VZIG) é estritamente uma medida de imunoprofilaxia pós-exposição (administrada em até 96 a 240 horas do contato para suscetíveis de alto risco) e não tem papel terapêutico no tratamento da doença já estabelecida ou grave. Como o enunciado pede a alternativa incorreta, a letra D é o nosso gabarito.

Raciocínio clínico

Nossa paciente de 18 anos apresenta o quadro clássico de varicela (catapora): febre associada a exantema polimórfico e pruriginoso em diferentes estágios de evolução (máculas, pápulas, vesículas, úlceras e crostas) com acometimento característico de couro cabeludo e distribuição centrípeta.

Em adultos, a varicela tem curso clínico consideravelmente mais grave que em crianças pré-escolares. A complicação visceral mais temida é a pneumonite varicelosa primária (que se manifesta por tosse, taquipneia, hipoxemia e infiltrado intersticial/nodular difuso no raio-X de tórax), além do risco de sobreinfecção bacteriana por Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes.

O uso de ácido acetilsalicílico (AAS) nessa faixa etária durante infecções virais agudas (varicela e influenza) é formalmente proscrito pelo risco de deflagrar a Síndrome de Reye (encefalopatia aguda não inflamatória associada à esteatose microvesicular hepática e disfunção mitocondrial).

Por que acontece

A imunoglobulina atua neutralizando vírions circulantes antes que ocorra a invasão tecidual maciça, sendo útil apenas no período de incubação precoce. Uma vez instalada a replicação intracelular e o dano citopático visceral (como na pneumonite), a neutralização humoral é ineficaz, tornando imperativa a inibição direta da replicação do DNA viral pelo aciclovir intravenoso.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Pediatria/Infectologia:

• –Internação imediata: leito com isolamento para aerossóis (quarto com pressão negativa e máscara N95/PFF2 para a equipe) somado a isolamento de contato até que todas as lesões estejam em fase de crosta.
• –Antiviral de escolha: Aciclovir intravenoso na dose de 10 a 15 mg/kg a cada 8 horas (ou 500 mg/m² a cada 8 horas), mantido por 7 a 10 dias.
• –Antibioticoterapia associada: indicada se houver suspeita de sobreinfecção bacteriana pulmonar ou cutânea.
• –O que NÃO fazer: jamais prescrever salicilatos (AAS) pelo risco de Síndrome de Reye, nem indicar VZIG como tentativa de "resgate terapêutico".

Como isso cai nas provas

O tema varicela costuma ser cobrado sob a forma de reconhecimento do exantema polimórfico, manejo de complicações no adulto/gestante e indicações de profilaxia pós-exposição.

• –Varicela com complicação visceral vs. Varicela não complicada na infância: na criança sadia > 1 ano, o manejo é sintomático (ou aciclovir oral em situações específicas); na presença de pneumonite, acometimento neurológico ou no adulto internado, a indicação mandatória é aciclovir endovenoso.
• –Profilaxia pós-exposição (Vacina vs. VZIG): a vacina é feita em suscetíveis imunocompetentes ≥ 9 meses até D3 pós-contato (limite de D5 em surto hospitalar); a imunoglobulina (VZIG) é reservada a suscetíveis de risco (imunodeprimidos, gestantes, recém-nascidos expostos) até D4 a D10 pós-contato.