O que decide a resposta

"Raio-X mostra sinal de empilhamento de moedas" somado ao "antecedente de apendicectomia há 12 anos".

O sinal radiológico de empilhamento de moedas (pregas coniventes que cruzam toda a luz da alça) define obstrução mecânica de intestino delgado (alta), e a cirurgia prévia aponta diretamente para a principal etiologia desse segmento: bridas (aderências pós-operatórias).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a tétrade clássica da obstrução intestinal: dor em cólica, distensão abdominal, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes. A diarreia inicial decorre do esvaziamento reflexo das alças distais ao ponto obstrutivo nas primeiras 24 horas.

A classificação da obstrução quanto ao nível anatômico se divide em alta (intestino delgado, proximal à válvula ileocecal) e baixa (cólon e reto). O raio-X simples com dilatação central de alças e pregas coniventes finas e transversais define o acometimento do delgado.

O que mais poderia ser? Neoplasia colorretal causaria obstrução mecânica baixa, com dilatação periférica e moldura colônica com haustrações. O íleo adinâmico ou a síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução) configurariam causas funcionais, cursando habitualmente com dilatação difusa de delgado e cólon, sem ponto mecânico de transição e frequentemente associados a distúrbios hidroeletrolíticos graves ou sepse.

Por que acontece

A manipulação cirúrgica prévia induz formação de tecido cicatricial e traves fibrosas na cavidade peritoneal que ancoram, angulam ou comprimem o lúmen intestinal.

A dilatação a montante gera acúmulo de líquido e gás, distendendo as válvulas coniventes (valvulae conniventes), que por serem completas de parede a parede desenham na radiografia o padrão em "pilha de moedas".

Conduta

O manejo inicial para obstrução mecânica de delgado por bridas sem sinais de estrangulamento baseia-se no tratamento conservador: jejum oral, descompressão gástrica com sonda nasogástrica calibrosa, reposição volêmica vigorosa com cristaloides e correção de distúrbios hidroeletrolíticos (frequentemente hipocalemia e alcalose metabólica hipoclorêmica pelos vômitos).

A realização de tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso é o exame de escolha para identificar o ponto exato de transição, avaliar isquemia de alça (ausência de realce parietal, pneumatose intestinal) e descartar obstrução em alça fechada.

Não levar diretamente à laparotomia de urgência se não houver sinais de peritonite, febre, leucocitose ou sofrimento vascular. A conduta não cirúrgica resolve a maioria dos casos em 48 a 72 horas; persistindo o quadro após esse intervalo ou surgindo sinais de estrangulamento, a laparotomia/laparoscopia exploradora torna-se mandatória.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado associando a leitura radiológica à etiologia mais prevalente do segmento. As confusões frequentes são:

• –Obstrução de delgado (alta) vs. Obstrução colônica (baixa): o discriminador no raio-X são as pregas coniventes (atravessam toda a luz, padrão central) no delgado versus haustrações colônicas (não atravessam toda a luz, padrão periférico) no cólon.
• –Obstrução mecânica vs. Íleo adinâmico (funcional): o discriminador é a distribuição do gás — na obstrução mecânica há dilatação a montante e parada de gás distal (com níveis hidroaéreos em degrau); no funcional, há gás difuso até o reto e ausência de ponto de transição nítido.