O que decide a resposta

A pergunta pede a opção que NÃO contraindica o estrogênio na pós-menopausa ("exceto"). O que decide é a distinção entre antecedente pessoal e antecedente familiar: enquanto o "Antecedente pessoal de infarto do miocárdio" é contraindicação absoluta por doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, o "Antecedente familiar de primeiro grau de infarto do miocárdio" constitui fator de risco para estratificação cardiovascular, mas não contraindicação à terapia hormonal.

Raciocínio clínico

As contraindicações clássicas e absolutas à Terapia Hormonal (TH) da menopausa incluem:

• –Câncer hormônio-dependente prévio ou atual (mama e endométrio)
• –Sangramento uterino anormal sem diagnóstico etiológico
• –Hepatopatia aguda ou ativa descompensada
• –Doença cardiovascular prévia aterosclerótica estabelecida (IAM ou AVC)
• –Tromboembolismo venoso ou arterial prévio ou ativo
• –Porfiria cutânea tardia e lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos antifosfolípide positivos

O antecedente familiar de primeiro grau para doença arterial coronariana alerta para a necessidade de estratificar o risco global da paciente. Se o risco for intermediário ou se houver fatores como tabagismo e hipertensão controlada, pode-se priorizar a via transdérmica (que evita a primeira passagem hepática), mas a presença do histórico familiar isolado não impede a prescrição de TH.

Por que acontece

O estrogênio administrado por via oral sofre primeira passagem hepática, estimulando a síntese de fatores de coagulação (como fator VII, protrombina) e PCR, além de elevar triglicerídeos. Em pacientes com aterosclerose coronariana já instalada (IAM prévio), essas alterações aumentam expressivamente o risco de novos eventos trombóticos e instabilização de placa.

Conduta

Segundo a FEBRASGO e a International Menopause Society (IMS), a TH sistêmica tem indicação para o tratamento de sintomas vasomotores moderados a graves e prevenção de osteoporose em mulheres na "janela de oportunidade" (idade < 60 anos ou < 10 anos de pós-menopausa).

Em pacientes com antecedente familiar de IAM, deve-se realizar estratificação de risco cardiovascular (escore de risco global). Estando a paciente assintomática e com risco cardiovascular baixo ou intermediário, a TH pode ser instituída; se houver síndrome metabólica, dislipidemia ou preferência por menor impacto hemostático, opta-se por estrogênio transdérmico (estradiol gel 0,5 a 1,5 mg/dia ou adesivo 25 a 50 µg/dia), associado à progesterona natural micronizada (100 a 200 mg/dia) caso a paciente tenha útero.

Nunca prescrever estrogênio oral isolado para mulher com útero intacto (risco de hiperplasia/câncer de endométrio) nem iniciar TH na presença de sangramento vaginal inexplicado ou doença hepática ativa.

Como isso cai nas provas

Questões sobre terapia hormonal cobram a lista de contraindicações absolutas e a diferenciação entre evento pessoal e evento familiar:

• –Evento pessoal vs. familiar de IAM/AVC: antecedente pessoal é contraindicação absoluta; antecedente familiar não contraindica e orienta estratificação ou escolha da via transdérmica.
• –Câncer de mama pessoal vs. familiar: câncer de mama pessoal é contraindicação absoluta; história familiar isolada de câncer de mama (sem mutação genética confirmada na paciente) não contraindica formalmente a TH.
• –Sangramento inexplicado: exige biópsia endometrial prévia para afastar neoplasia antes de qualquer prescrição hormonal.