O que decide a resposta

A regra dos limites de idade para definir amenorreia primária: 13 anos se houver ausência de caracteres sexuais secundários (sem telarca) versus 15 anos se houver desenvolvimento puberal normal presente (ou > 3 a 5 anos após o broto mamário).

O trecho "A menarca não ocorreu aos 13 anos de idade em meninas com caracteres sexuais secundários presentes" traz um corte incorreto de idade, pois com puberdade presente a investigação só se impõe aos 15 anos. Como a questão pede a situação em que NÃO se inicia investigação de rotina, esta é a nossa resposta.

Raciocínio clínico

A definição clássica de amenorreia primária segundo o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e a FEBRASGO divide as pacientes pelo desenvolvimento das mamas (telarca), que reflete a exposição ao estrogênio ovariano:

Se a paciente não tem caracteres sexuais secundários (sem telarca), o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano não despertou ou os ovários são disgenéticos. O limite para o início do estirão e do broto mamário é aos 13 anos; passou disso sem mamas, investiga-se imediatamente (hipogonadismo hipo ou hipergonadotrófico).

Se a paciente já tem caracteres sexuais secundários, sabemos que o ovário produz estrogênio. O tempo médio entre a telarca e a menarca é de cerca de 2 a 3 anos. Logo, o limite para aguardar a primeira menstruação é aos 15 anos (ou 3 anos após a telarca, estendendo-se até 5 anos se a telarca ocorreu muito cedo, antes dos 10 anos). Menina de 13 ou 14 anos com mamas em Tanner M3/M4 e sem queixas adicionais está dentro do tempo fisiológico de transição puberal.

Exceções que exigem investigação imediata, independente da idade: presença de dor pélvica cíclica (alerta vermelho para causa obstrutiva do trato de saída, como hímen imperfurado ou septo vaginal transverso) ou estigmas de aneuploidias (como fenótipo sugestivo de Síndrome de Turner).

Por que acontece

A puberdade feminina segue uma cronologia ordenada: telarca (estrogênio dependente) → pubarca (androgênio dependente) → pico de velocidade de crescimento (estirão) → menarca (evento tardio, reflexo da proliferação e descamação endometrial).

Como a menarca ocorre habitualmente nos estágios 3 a 4 de Tanner e após a desaceleração do estirão, não menstruar aos 13 anos quando a telarca acabou de acontecer é a evolução biológica normal.

Conduta

Para uma menina de 14 anos com desenvolvimento de mamas e pelos pubianos adequados e assintomática (sem dor cíclica, sem estigmas sindrômicos), a conduta da FEBRASGO / ACOG é a expectante com orientação e acompanhamento semestral, tranquilizando a família de que o prazo fisiológico vai até os 15 anos.

O que NÃO fazer: solicitar painel hormonal completo (FSH, LH, estradiol, prolactina, TSH) ou ultrassonografia pélvica desnecessariamente aos 13 ou 14 anos em menina com desenvolvimento puberal em curso e sem sintomas obstrutivos.

Como isso cai nas provas

Amenorreia primária costuma ser cobrada por dois ângulos: critérios cronológicos formais de investigação ou algoritmos de diagnóstico diferencial (FSH alto vs. FSH baixo vs. cariótipo 46,XX vs. 46,XY).

Duas confusões clássicas e seus discriminadores:

• –Síndrome de Rokitansky (agenesia mulleriana) vs. Síndrome de Morris (insensibilidade androgênica): ambas têm amenorreia primária com caracteres sexuais presentes, mas Rokitansky tem pelos pubianos/axilares normais e cariótipo 46,XX, enquanto Morris não tem pelos (ou são muito escassos) e o cariótipo é 46,XY.
• –Atraso Constitucional do Crescimento e Puberdade vs. Hipogonadismo Hipogonadotrófico: no atraso constitucional, a idade óssea está atrasada em relação à idade cronológica, com história familiar frequente de menarca tardia na mãe, enquanto no hipogonadismo permanente os níveis de FSH/LH permanecem inapropriadamente baixos de forma patológica.