O que decide a resposta

"36 anos, tabagista, com histórico de enxaqueca com aura": dois critérios independentes de Categoria 4 da OMS (contraindicação absoluta) para o uso de estrogênio sintético. Afastada a gestação pelo beta-hCG negativo e estabilizado o sangramento uterino anormal (SUA) agudo, a transição para terapia oral de manutenção ambulatorial exige progestagênio isolado em dose terapêutica, eliminando os combinados orais e elegendo a noretisterona.

Raciocínio clínico

O caso descreve a conduta pós-urgência em sangramento uterino anormal agudo e volumoso. Após a hemostasia inicial com antifibrinolítico (ácido tranexâmico) e ressuscitação volêmica, o objetivo na alta é manter o endométrio estável e prevenir o ressangramento.

As opções com etinilestradiol (combinados orais) são formalmente contraindicadas pelo risco inaceitável de acidente vascular encefálico isquêmico e tromboembolismo venoso na presença de enxaqueca com aura e tabagismo em mulher ≥ 35 anos (OMS Categoria 4).

Resta escolher a via e o tipo de progestagênio:

• –O implante subdérmico e o injetável trimestral de depósito são excelentes métodos contraceptivos de longo prazo, mas inadequados para o manejo pós-crise aguda imediata, pois frequentemente causam sangramento irregular de escape (spotting) nos primeiros meses e não permitem titulação nem desmame de dose.
• –A noretisterona oral permite doses elevadas para hemostasia e suporte tecidual imediato, seguidas de redução gradual da dose ao longo de 3 a 6 semanas, garantindo controle do ciclo e proteção endometrial.

Por que acontece

Doses farmacológicas de progestagênio promovem a decidualização do estroma endometrial e a atrofia glandular, estabilizando os capilares frágeis e cessando o sangramento por quebra (breakthrough bleeding). A manutenção do progestagênio impede nova descamação desorganizada enquanto a paciente recupera os níveis hematimétricos.

Conduta

Para pacientes com SUA agudo após estabilização clínica que apresentam contraindicação ao estrogênio, a FEBRASGO e o ACOG recomendam progestagênio oral em regime regressivo:

• –Acetato de noretisterona 5 a 15 mg/dia por via oral até a cessação do sangramento, seguido de 5 a 10 mg/dia por 3 a 6 semanas; ou
• –Acetato de medroxiprogesterona oral 20 a 60 mg/dia fracionado, com posterior desmame.

Não prescrever contraceptivos hormonais combinados (pílulas, anel ou adesivo) para mulheres com enxaqueca com aura em qualquer idade ou fumantes com 35 anos ou mais, pelo risco documentado de AVC isquêmico.

Como isso cai nas provas

• –Manejo do SUA agudo com estrogênio vs. com progestagênio isolado: o que separa a escolha do esquema medicamentoso é a presença de fatores de risco vasculares (enxaqueca com aura, tabagismo ≥ 35 anos, antecedente de trombose venosa profunda/TEP ou hipertensão arterial não controlada), que vetam qualquer derivado estrogênico.
• –Progestagênio oral regressivo vs. métodos de depósito (injetável trimestral / implante): o que separa é a indicação clínica — o tratamento de fase aguda e subaguda exige titulação oral diária e desmame programado, enquanto os métodos de depósito são opções para contracepção de manutenção a longo prazo após a resolução do quadro agudo.