Paciente de 28 anos refere o surgimento de úlceras dolorosas, de bordas irregulares, no grande lábio direito, após ter tido relação sexual há 7 dias. Ao exame, observam-se linfonodos inguinais aumentados e dolorosos com formação de bubão. Qual é o provável agente etiológico?
O Treponema pallidum causa o cancro duro (sífilis primária), caracterizado por úlcera única, indolor, de base endurecida, bordas nítidas, fundo limpo e linfonodomegalia indolor que não fistuliza.
O herpes genital manifesta-se tipicamente como vesículas agrupadas sobre base eritematosa que se rompem formando úlceras superficiais e dolorosas, sem formação de bubão inguinal com supuração.
O Haemophilus ducreyi é o agente etiológico do cancro mole, que se apresenta com múltiplas úlceras genitais dolorosas, bordas irregulares e descoladas, fundo purulento e linfadenopatia inflamatória aguda que pode evoluir para bubão com drenagem por orifício único.
A Chlamydia trachomatis (sorotipos L1-L3) é responsável pelo linfogranuloma venéreo, cuja lesão primária ulcerada é fugaz e indolor; a linfonodomegalia exuberante que surge depois costuma fistulizar por múltiplos orifícios (aspecto em "bico de regador").
A Klebsiella granulomatis é o agente da donovanose, caracterizada por lesões ulceronecróticas ou vegetantes, indolores, de coloração vermelho-viva (tecido de granulação exuberante) e sem acometimento de linfonodos verdadeiros.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Sífilis e Cancro Mole
O que decide a resposta
"Úlceras dolorosas, de bordas irregulares" e "linfonodos inguinais aumentados e dolorosos com formação de bubão". A combinação de úlcera dolorosa, não indurada, com linfadenopatia inflamatória aguda e tendência à supuração/flutuação (bubão) fecha o quadro de cancro mole, causado pelo *Haemophilus ducreyi
Raciocínio clínico
A dor intensa nas lesões genitais é o divisor de águas na abordagem sindrômica das úlceras genitais.
O que mais poderia ser e como eliminamos:
- –Treponema pallidum (Cancro duro / Sífilis primária): produz úlcera clássica indolor, de bordas endurecidas e fundo limpo, com linfonodomegalia que não supura.
- –Herpes simplex: cursa com vesículas agrupadas sobre base eritematosa que ulceram e doem, mas as lesões são superficiais, autolimitadas e não formam bubão inguinal supurativo.
- –Chlamydia trachomatis sorotipos L1-L3 (Linfogranuloma venéreo): a lesão ulcerada primária é fugaz, pequena e frequentemente indolor; o bubão inguinal surge semanas depois e fistuliza por múltiplos orifícios ("bico de regador").
- –Klebsiella granulomatis (Donovanose): produz úlceras indolores, de crescimento lento, vegetantes e de aspecto vermelho vivo, sem adenopatia verdadeira associada.
Por que acontece
O Haemophilus ducreyi rompe a barreira epitelial e secreta citotoxinas que induzem necrose tecidual e intensa resposta inflamatória mediada por neutrófilos, gerando o fundo purulento e a dor marcante. A disseminação linfática regional desencadeia adenite supurativa aguda unilocular, que culmina no amolecimento e flutuação do linfonodo (formação de bubão).
Conduta
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde 2020/2022):
- –Tratamento farmacológico de primeira escolha: Azitromicina 1 g, via oral, dose única (alternativa: Ceftriaxona 500 mg, intramuscular, dose única).
- –Manejo do bubão: se houver flutuação com risco iminente de ruptura, realizar punção aspirativa com agulha grossa para descompressão e alívio álgico.
O que NÃO fazer: é terminantemente contraindicado realizar incisão ou drenagem cirúrgica aberta do bubão, pois isso impede a cicatrização adequada e propicia fístulas crônicas e sobreinfecção bacteriana.
Como isso cai nas provas
As provas cobram o tema comparando as etiologias das úlceras genitais a partir de três eixos: dor, aspecto da borda/fundo e comportamento da linfonodomegalia. Confusões recorrentes:
- –Sífilis primária: a úlcera é indolor, única e de fundo limpo, enquanto no cancro mole as lesões são dolorosas, de fundo purulento e bordas descoladas.
- –Linfogranuloma venéreo: a úlcera inicial é fugaz/indolor e a adenopatia fistuliza em múltiplos orifícios (bico de regador); no cancro mole a úlcera persiste e a supuração ocorre por orifício único.
Para memorizar
- –Cancro mole (H. ducreyi): lesão dolorosa + fundo sujo + borda mole + adenite supurativa
- –Fistulização do bubão no cancro mole: orifício único
- –Tratamento de escolha: Azitromicina 1 g VO em dose única
- –Bubão tenso/flutuante: aspirar com agulha, nunca incisar
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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