Homem de 58 anos, cirrótico por hepatite C, chega com hematêmese volumosa. Pressão 80/40 mmHg, taquicárdico. Qual a medida inicial mais importante?
O propranolol é utilizado na profilaxia primária e secundária da hemorragia varicosa; na vigência de sangramento agudo e choque hipovolêmico, ele é contraindicado por bloquear a resposta taquicárdica compensatória e piorar a hipotensão.
O omeprazol em altas doses é indicado primariamente para hemorragia digestiva alta não varicosa (úlcera péptica). Além disso, nenhuma medida farmacológica substitui a estabilização hemodinâmica inicial.
Pacientes chocados não devem ser transferidos sem antes receberem as medidas iniciais de reanimação e estabilização clínica no local de atendimento.
A endoscopia digestiva alta é o padrão diagnóstico e terapêutico, mas nunca deve ser realizada antes da estabilização clínica e ressuscitação volêmica do paciente chocado.
A abordagem inicial de qualquer paciente com hemorragia digestiva volumosa e choque hipovolêmico exige suporte hemodinâmico imediato (garantia de via aérea, acessos calibrosos e ressuscitação volêmica cuidadosa).
Esta é uma das 136 questões de hemorragia digestiva no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
"hematêmese volumosa. Pressão 80/40 mmHg, taquicárdico." O paciente está em choque hipovolêmico ativo; em qualquer emergência com instabilidade hemodinâmica, a estabilização clínica inicial (ABC) precede qualquer procedimento diagnóstico, medicamentoso definitivo ou transferência.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é cirrótico e sangrou maciçamente, desenvolvendo instabilidade hemodinâmica franca.
Diante de hemorragia digestiva alta grave, o reflexo imediato não pode ser enviar o doente para a sala de endoscopia nem prescrever medicações orais. A realização de endoscopia digestiva em paciente chocado e não reanimado aumenta drasticamente o risco de broncoaspiração, parada cardiorrespiratória durante o procedimento e insucesso terapêutico por má visualização.
O que mais precisamos pensar? O controle farmacológico com drogas vasoativas (como terlipressina ou octreotide) e a profilaxia com ceftriaxone são pilares precoces na hemorragia varicosa, mas tudo começa pela garantia de acessos venosos calibrosos e reposição volêmica para manter a perfusão de órgãos-alvo.
Por que acontece
A perda maciça de sangue reduz subitamente a pré-carga e o débito cardíaco, levando à hipotensão e hipoperfusão tecidual sistêmica.
A reposição volêmica restaura o volume circulante efetivo e a pressão de perfusão coronariana e cerebral, condição obrigatória para que o paciente tolere a sedação e a intervenção endoscópica.
Conduta
Segundo o consenso internacional Baveno VII e as diretrizes de hemorragia digestiva:
- –Ressuscitação volêmica: obter 2 acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G) e iniciar cristaloides com cautela, objetivando pressão arterial sistólica entre 90-100 mmHg (PAM `≥` 65 mmHg).
- –Estratégia transfusional restritiva: concentrado de hemácias apenas se `Hb < 7 g/dL`, com alvo entre 7 e 8 g/dL.
- –Terapia adjuvante precoce: iniciar droga esplâncnica (terlipressina, somatostatina ou octreotide) e antibioticoprofilaxia (ceftriaxona 1 g/dia EV) antes mesmo da endoscopia.
- –Endoscopia digestiva alta (EDA): realizar nas primeiras 12 horas, logo após a estabilização hemodinâmica.
O que NÃO fazer: nunca realizar hipervolemia agressiva ou hipertransfusão, pois o aumento excessivo da pressão portal eleva a taxa de ressangramento e mortalidade; e jamais administrar betabloqueador na fase aguda.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma ser cobrado como hierarquia de prioridades no choque e diagnóstico diferencial entre as causas de sangramento digestivo alto:
- –Hemorragia Varicosa versus Não Varicosa (Úlcera Péptica): o discriminador farmacológico inicial é a associação de droga vasoativa + ceftriaxona no cirrótico/varicoso, contra inibidor de bomba de prótons em dose alta na suspeita de úlcera. Porém, a prioridade absoluta inicial em ambos é a estabilização hemodinâmica.
- –Betabloqueador (propranolol): indicado apenas na profilaxia primária e secundária ambulatorial. O discriminador para contraindicação absoluta é a hemorragia ativa com instabilidade hemodinâmica.
Para memorizar
- –Sangramento digestivo com choque: primeiro estabiliza (ABC e volume), depois faz EDA
- –Alvo transfusional no cirrótico: restritivo (`Hb 7-8 g/dL`)
- –Tríade da hemorragia varicosa: Estabilização + Droga Vasoativa (terlipressina/octreotide) + Ceftriaxona
- –EDA precoce: nas primeiras 12 horas, mas SEMPRE após estabilizar
- –Betabloqueador na fase aguda: CONTRAINDICADO
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
Faça as 136 questões de hemorragia digestiva no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- CERMAM · AM · 2026 · Questão 7Qual é a conduta profilática secundárialde primeira linha para prevenir o cessangramento em pacientes cirróticos com hemorragia digestiva alta HDA por…
- DANTE · SP · 2026 · Questão 12Homem de 58 anos, com cirrose hepática secundária a hepatite C já tratada e com RNA viral indetectável há dois anos, comparece ao ambulatorial para…
- DANTE · SP · 2026 · Questão 26Homem, de 42 anos de idade, procura o pronto atendimento por episódios de hematêmese há uma hora. Nega episódios prévios. Refere ingestão de um litro…
- DANTE · SP · 2026 · Questão 27Homem, de 42 anos de idade, procura o pronto atendimento por episódios de hematêmese há uma hora. Nega episódios prévios. Refere ingestão de um litro…
- FMJ · SP · 2026 · Questão 1Assinale a região que não é acometida pela hipertensão portal, decorrente da cirrose hepática.
- HEJSN · ES · 2026 · Questão 54Homem de 60 anos, cirrótico, apresenta hematêmese volumosa. Endoscopia: varizes esofágicas sangrantes. Após falha da ligadura, qual é a conduta de…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos