O que decide a resposta

"História de ter apresentado febre de 39°C por cinco dias (...) ao exame físico está ativa, bom estado geral, temperatura axilar de 36,8°C (...) presença de exantema róseo no tronco e se iniciando em pescoço."

O exantema que surge em crise (exatamente quando a febre desaparece por lise) em um lactente em bom estado geral com lesões de distribuição centrífuga (iniciando em tronco/pescoço) fecha o diagnóstico clássico de exantema súbito (roséola infantum).

Raciocínio clínico

O nosso paciente tem 15 meses de idade (faixa etária típica do exantema súbito, entre 6 e 24 meses) e apresenta a evolução bifásica clássica: um pródromo febril elevado e prolongado (3 a 5 dias), com sintomas catarrais leves, que cessa subitamente e dá lugar ao exantema maculopapular róseo de distribuição centrífuga (tronco que progride para pescoço e membros).

No sarampo, o exantema surge no pico da febre (doença em piora clínica, com acometimento importante do estado geral, conjuntivite com fotofobia, tosse intensa e manchas de Koplik).

Na rubéola e no eritema infeccioso, o pródromo febril é muito mais brando ou ausente, e a distribuição das lesões é diferente: craniocaudal com linfonodomegalia suboccipital/retroauricular na rubéola, e padrão trifásico ("face esbofeteada" e aspecto rendilhado) no eritema infeccioso.

Na escarlatina, causada por Streptococcus pyogenes, o exantema é micropapular em "lixa", com palidez perioral (sinal de Filatov) e acentuação em dobras (linhas de Pastia), acompanhado de febre alta concomitante ao rash e faringoamigdalite exsudativa.

Por que acontece

A infecção primária pelo herpes-vírus humano tipo 6 (HHV-6) cursa com replicação viral e viremia intensa durante a fase febril inicial.

O surgimento do exantema coincide exatamente com o aparecimento de anticorpos neutralizantes no sangue e a queda abrupta da viremia, mediado pela deposição de complexos imunes e resposta inflamatória na microvasculatura cutânea no momento da defervescência.

Conduta

O manejo recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) é puramente de suporte e sintomáticos, com hidratação oral e antipiréticos (como paracetamol 10 a 15 mg/kg/dose a cada 4-6h ou dipirona 10 a 15 mg/kg/dose a cada 6h) apenas se houver desconforto durante os picos febris.

Não há indicação de antivirais em crianças imunocompetentes e não se deve prescrever antibioticoterapia empírica.

Orienta-se a família sobre o caráter benigno e autolimitado do quadro, com resolução espontânea das manchas em 24 a 48 horas, sem descamação.

Como isso cai nas provas

O exantema súbito é cobrado classicamente por diagnóstico clínico de padrão temporal da febre versus rash. As principais confusões em prova são:

• –Sarampo: o discriminador decisivo é a febre concomitante ao exantema e o mau estado geral (tosse, coriza intensa, conjuntivite com fotofobia e sinal de Koplik), enquanto no exantema súbito a febre desaparece quando o rash surge.
• –Doença de Kawasaki: febre persistente por ≥ 5 dias, mas associada a conjuntivite não exsudativa bilateral, alterações orais (língua em framboesa), adenopatia cervical > 1,5 cm e alterações de extremidades, mantendo febre ativa durante as manifestações.
• –Eritema Infeccioso (Parvovírus B19): acomete crianças em idade escolar e não cursa com febre alta prévia; o discriminador é a evolução em 3 fases com o clássico sinal da "face esbofeteada" e aspecto rendilhado/reticulado.