O que decide a resposta

"Lactente de 2 meses com história de ruído inspiratório de início aos 20 dias de idade", com piora "com o choro e quando a criança se agita" e mantendo "bom estado geral, eutrófica". O estridor inspiratório de início insidioso nas primeiras semanas de vida em um bebê que se desenvolve bem e sem sinais de gravidade fecha o quadro clínico típico de laringomalácia.

Raciocínio clínico

O estridor é puramente inspiratório, o que localiza a obstrução no nível extratorácico/supraglótico.

O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial de estridor neonatal?

• –Anel vascular: costuma produzir estridor bifásico ou predominantemente expiratório (compressão traqueal), frequentemente associado a sintomas digestivos como disfagia e engasgos.
• –Cisto broncogênico: comprime vias aéreas inferiores/brônquios, cursando com sibilos unilaterais, estridor expiratório ou pneumonias de repetição.
• –Aspiração de corpo estranho: tem instalação súbita e acontece tipicamente em lactentes maiores e pré-escolares (> 6 meses), com capacidade de preensão e locomoção.
• –Fístula traqueoesofágica: manifesta-se nos primeiros dias de vida com engasgos imediatos às mamadas, tosse, cianose e distensão abdominal.

A benignidade do quadro, a idade de início e a piora característica com esforço ou agitação tornam o diagnóstico de laringomalácia evidente.

Por que acontece

Há uma imaturidade da cartilagem e hiperfrouxidão das estruturas supraglóticas (como pregas ariepiglóticas encurtadas e epiglote em formato de ômega). Durante a pressão negativa da inspiração, essas estruturas colapsam para dentro da luz da laringe, gerando turbulência e o som característico do estridor.

Conduta

A conduta na grande maioria dos casos leves a moderados é expectante, pois o quadro costuma ter pico por volta dos 6 meses e resolução espontânea até os 12 a 24 meses de vida.

A confirmação diagnóstica padrão-ouro é realizada por nasofibrolaringoscopia flexível com a criança em vigília, demonstrando o colapso dinâmico supraglótico.

A cirurgia (supraglotoplastia) é reservada apenas para casos graves, definidos por: falha de crescimento/ganho ponderal, episódios de apneia obstrutiva, cianose ou cor pulmonale. Não se deve indicar broncodilatadores ou corticoterapia de rotina, pois a alteração é estrutural-dinâmica, e não inflamatória.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer como diagnóstico direto em casos de estridor no primeiro trimestre ou como diferencial de via aérea pediátrica.

• –Laringotraqueíte viral (Crupe): início agudo, precedido de pródromos virais, com tosse ladrante ("em latido") e febre; ao contrário da laringomalácia, não é congênita nem crônica.
• –Anel vascular: produz estridor bifásico que piora na deglutição ou extensão cervical, enquanto a laringomalácia produz estridor puramente inspiratório que melhora em pronação.
• –Hemangioma subglótico: também surge nas primeiras semanas de vida, porém tem estridor bifásico, piora progressiva rápida e costuma coexistir com hemangiomas cutâneos (especialmente em barba/pescoço).