Lorenzo tem 4 anos de idade e apresenta febre e dor de garganta há 6 horas. Nas últimas 3 horas, estridor inspiratório e a febre tornou-se mais elevada. Ao exame: toxemiado, com febre elevada, estridor inspiratório, sialorreia e tiragem intercostal, adotando a posição sentada, com o corpo dirigido para frente, boca semiaberta e pescoço em hiperextensão. O diagnóstico mais provável é:
A laringite estridulosa (crupe espasmódico) manifesta-se tipicamente com tosse ladrante e estridor de início súbito noturno, porém é um quadro afebril e autolimitado, sem toxemia ou sialorreia.
O quadro fulminante com febre alta, toxemia, sialorreia (odinofagia grave), estridor e posição em tripé para manter a via aérea aberta é a apresentação clássica da epiglotite aguda.
O abscesso retrofaríngeo cursa com febre e disfagia, mas tipicamente apresenta limitação grave da mobilização cervical (torcicolo/rigidez) e dor à hiperextensão do pescoço, ao contrário da postura típica de tripé da epiglotite.
O edema angioneurótico (angioedema) é mediado por histamina ou bradicinina e cursa com estridor e edema de mucosas de início súbito, mas sem febre, dor de garganta infecciosa ou toxemia bacteriana.
A laringomalacia é uma condição congênita com estridor inspiratório crônico que se manifesta nas primeiras semanas de vida e piora na posição supina, sem qualquer relação com febre ou quadro hiperagudo.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Estridor e Obstrução de Via Aérea
O que decide a resposta
"Toxemiado, com febre elevada, estridor inspiratório, sialorreia e tiragem intercostal, adotando a posição sentada, com o corpo dirigido para frente, boca semiaberta e pescoço em hiperextensão." A tétrade clássica de início hiperagudo, febre alta com toxemia, sialorreia por odinofagia grave e a postura em tripé (ou "olfativa") fecha o diagnóstico de epiglotite aguda.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma emergência de vias aéreas com obstrução supraglótica de rápida progressão (apenas 6 horas de evolução).
O que mais poderia ser?
- –Laringotraqueobronquite viral (crupe): cursa com tosse metálica ("tosse de cachorro"), pródromos catarrais de alguns dias e baixa toxemia; a criança não apresenta sialorreia intensa nem adota a posição em tripé.
- –Abscesso retrofaríngeo: também cursa com febre, toxemia e sialorreia, mas é marcado por dor intensa à mobilização do pescoço, disfagia proeminente e limitação da extensão cervical (torcicolo), e não melhora na posição sentada em hiperextensão.
- –Laringite estridulosa (crupe espasmódico): é um quadro súbito, noturno e afebril, com resolução espontânea ou ao ar úmido.
- –Angioedema: causa edema de vias aéreas sem pródromos febris ou quadro infeccioso associado.
Por que acontece
A celulite bacteriana aguda da epiglote e das pregas ariepiglóticas gera edema inflamatório maciço na supraglote. A criança projeta o tronco para frente e estende o pescoço (posição em tripé) para abrir mecanicamente a via aérea colabada pela epiglote edemaciada, enquanto a dor extrema ao deglutir impede a deglutição da saliva, provocando sialorreia.
Conduta
A prioridade máxima é a garantia da via aérea em ambiente cirúrgico (intubação orotraqueal ou cricotireoidostomia/traqueostomia se falha), realizada pelo profissional mais experiente disponível.
Após assegurar a via aérea, inicia-se antibioticoterapia venosa empírica cobrindo Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus com ceftriaxona (50 a 100 mg/kg/dia IV a cada 12-24h) associada a oxacilina ou vancomicina conforme suspeita de S. aureus resistente.
O que NÃO fazer: nunca deitar a criança, não tentar visualizar a orofaringe com espátula/abaixador de língua e não submeter o paciente a procedimentos estressantes (punções desnecessárias ou exames radiológicos fora de ambiente controlado), pois o choro e a agitação podem precipitar o laringoespasmo e a obstrução respiratória total imediata.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente em questões de diagnóstico clínico rápido ou de prioridade de conduta na via aérea pediátrica:
- –Crupe viral (Laringotraqueobronquite): o discriminador é a tosse ladrante ("de cachorro") com evolução em 2 a 3 dias e sem sialorreia, enquanto a epiglotite é fulminante (horas) e cursa com sialorreia e tripé.
- –Abscesso retrofaríngeo: o discriminador é a presença de torcicolo/rigidez de nuca e abaulamento visível na parede posterior da faringe, com idade mais frequente abaixo de 3 a 4 anos.
Para memorizar
- –Febre alta + toxemia + estridor + sialorreia + posição em tripé = Epiglotite aguda
- –Prioridade absoluta: intubar em centro cirúrgico / ambiente protegido
- –Proibido: usar abaixador de língua ou estressar o paciente antes de garantir a via aérea
- –Tratamento medicamentoso: Ceftriaxona IV após via aérea estabilizada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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