Menina em idade pré-escolar (3 anos) é levada ao pediatra por apresentar quadro, iniciado há 5 dias, de disúria, retenção urinária, prurido anal e secreção vaginal sem odor característico e ausência de febre. Refere ter passado, há um dia, no pronto-socorro, onde foi diagnosticada infecção urinária, sem coleta de exames por 3 dias. A mãe não iniciou o tratamento prescrito e resolveu procurar o pediatra da criança, e foi orientada a iniciar tratamento com sulfametoxazol-trimetoprim por 5 dias. A conduta adequada a ser adotada para o caso em questão é:
Em uma criança afebril de 3 anos com quadro sugestivo de vulvovaginite/oxiuríase, não há indicação de antibioticoterapia empírica imediata; além disso, a coleta por jato médio nessa faixa etária apresenta alto risco de contaminação.
A presença de leucocitúria isolada no EAS pode decorrer apenas da contaminação vulvar pela secreção local. Iniciar antibiótico antes da confirmação por cultura colhida adequadamente é conduta inadequada neste cenário.
Não se deve manter uma conduta equivocada por receio de contrariar o colega; a boa prática médica exige reavaliar o paciente criticamente e instituir a terapia correta para o quadro real.
O cateterismo vesical garante amostra estéril confiável para afastar ITU, enquanto o tratamento da provável oxiuríase associado a banhos de assento alivia os sintomas e aborda a etiologia primária da vulvovaginite.
A coleta de jato médio em pré-escolares de 3 anos, especialmente na presença de vulvite e corrimento, tem elevadíssima taxa de falso-positivo por contaminação externa, invalidando o resultado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Vulvovaginites na Infância
O que decide a resposta
"Prurido anal e secreção vaginal sem odor característico" associados a sintomas miccionais em menina de 3 anos apontam para vulvovaginite por oxiuríase (Enterobius vermicularis), e não para ITU primária. O método padrão para coleta estéril de urina nessa faixa etária sem controle esfincteriano seguro é o cateterismo vesical de alívio, e o tratamento imediato deve focar na parasitose e na higiene local, evitando antibioticoterapia empírica desnecessária.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta queixas urinárias (disúria e retenção reflexa) secundárias à inflamação vulvar e perineal. A presença marcante de prurido anal e corrimento vaginal em uma pré-escolar direciona fortemente para a migração de Enterobius vermicularis da região perianal para o introito vaginal.
A infecção do trato urinário (ITU) entra no diferencial, mas os sintomas urinários baixos isolados sem febre costumam ser apenas reflexo da vulvite. Iniciar antibiótico empiricamente sem confirmação diagnóstica é um erro frequente que seleciona bactérias resistentes e não resolve a causa de base.
A coleta de urina por jato médio é sujeita a alta taxa de contaminação perineal em crianças de 3 anos (especialmente com vulvovaginite ativa). Portanto, para investigar ITU de forma confiável nesta idade, indica-se o cateterismo vesical de alívio. Enquanto a urocultura é processada, institui-se o tratamento do oxiúro (ex.: mebendazol ou albendazol) e medidas locais com banhos de assento para alívio sintomático.
Por que acontece
A fêmea do Enterobius vermicularis migra do ceco para a região perianal durante a noite para ovipositar, gerando prurido intenso. Pela proximidade anatômica na infância e pela baixa barreira estrogênica da mucosa vulvar, o parasita migra para o vestíbulo vaginal, desencadeando vulvovaginite inespecífica com disúria terminal por contato da urina ácida com a mucosa inflamada.
Conduta
Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2022) para vulvovaginites e ITU na infância:
O manejo consiste em tratar a enterobíase com albendazol 400 mg dose única (ou mebendazol 100 mg 2×/dia por 3 dias), repetindo a dose em 14 dias para erradicar novos ovos eclodidos, estendendo o tratamento para todos os contactantes domiciliares. Associam-se medidas de higiene, troca frequente de roupas íntimas e banhos de assento com água morna para alívio do desconforto.
Para descartar ITU em vigência de vulvite e sem controle esfincteriano consolidado, colhe-se urina por sondagem vesical de alívio, aguardando o resultado da urocultura antes de prescrever qualquer antimicrobiano sistêmico.
Como isso cai nas provas
Vulvovaginite na infância aparece frequentemente simulando infecção urinária. As principais confusões são:
- –Infecção do Trato Urinário clássica: o discriminador é a presença de febre, leucocitúria significativa em urina colhida estéril e a ausência de prurido anal ou corrimento vaginal.
- –Corpo estranho vaginal: o discriminador é a secreção purulenta com odor fétido e sangramento genital intermitente (spotting), sem prurido anal.
- –Abuso sexual / Infecções Sexualmente Transmissíveis: o discriminador inclui lesões genitais traumáticas, condilomas, secreção purulenta exuberante ou identificação de Neisseria gonorrhoeae / Chlamydia trachomatis.
Para memorizar
- –Prurido anal + corrimento em pré-escolar = pensar em oxiuríase (Enterobius vermicularis)
- –Disúria em menina pequena muitas vezes é secundária à vulvite (dor de contato da urina na pele inflamada)
- –Não iniciar antibiótico empírico para ITU em quadro arrastado, afebril e com foco perineal evidente
- –Coleta de urina em criança sem controle esfincteriano seguro = cateterismo vesical (ou punção suprapúbica)
- –Tratar a parasitose em duas doses (D0 e D14) e tratar toda a família
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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