O que decide a resposta

"Tosse há aproximadamente duas semanas. Há dois dias, a mãe relata piora da tosse ao deitar, além de secreção nasal purulenta e febre." A tosse que se arrasta por mais de 10 a 14 dias associada ao padrão de piora secundária (double sickening), secreção purulenta e tosse postural por gotejamento pós-nasal fecha o diagnóstico clínico de rinossinusite bacteriana aguda.

Raciocínio clínico

Uma infecção de vias aéreas superiores viral comum (resfriado) atinge o pico em 3 a 5 dias e resolve em até 7 a 10 dias. Quando os sintomas ultrapassam 10 a 14 dias sem melhora, ou quando há piora súbita após um período de aparente estabilidade/melhora acompanhada de secreção purulenta e febre, estamos diante de uma sobreinfecção bacteriana dos seios paranasais.

O que mais poderia ser? Rinofaringite aguda viral não dura duas semanas com piora progressiva e febre tardia. Broncopneumonia cursaria com sinais de vias aéreas inferiores, sendo a taquipneia o achado mais sensível, além de estertoração ou tiragem.

A asma variante com tosse isolada manifesta tosse seca, tipicamente desencadeada por esforço ou aeroalérgenos, sem febre ou secreção purulenta. Traqueobronquite cursa com tosse produtiva e queimação retroesternal, mas não explica a rinorreia purulenta franca com tosse predominantemente postural (ao deitar, decorrente de gotejamento retrofaríngeo).

Por que acontece

A infecção viral prévia causa edema da mucosa e paralisia ciliar, obstruindo os óstios de drenagem dos seios da face. O acúmulo de secreções estagnadas favorece a proliferação de bactérias da nasofaringe (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae não tipável e Moraxella catarrhalis), gerando secreção purulenta que escorre pela parede posterior da faringe e estimula o reflexo da tosse ao deitar.

Conduta

Tratamento com antibioticoterapia oral: amoxicilina (45 a 90 mg/kg/dia) ou amoxicilina com clavulanato (especialmente em áreas com alta prevalência de germes produtores de beta-lactamase, falha terapêutica prévia ou doença grave), por 10 a 14 dias (ou até 7 dias após a resolução completa dos sintomas), associada à lavagem nasal abundante com solução salina a 0,9%.

Não solicitar radiografia simples de seios da face nem tomografia de rotina: o diagnóstico de rinossinusite bacteriana não complicada é estritamente clínico. O raio-X não diferencia inflamação viral de infecção bacteriana e atrasa a conduta.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de rinossinusite bacteriana costuma ser cobrado pela identificação dos três critérios temporais clássicos (tempo de evolução > 10-14 dias sem melhora, início grave com febre alta e secreção purulenta por ≥ 3-4 dias, ou padrão bifásico de piora).

• –Rinofaringite aguda viral: o discriminador é a duração dos sintomas — o resfriado comum melhora em 7 a 10 dias, enquanto a sinusite persiste além de 10 a 14 dias ou piora subitamente.
• –Broncopneumonia: o discriminador é a taquipneia e sinais de esforço respiratório, ausentes na rinossinusite isolada.
• –Asma com tosse variante: o discriminador é a ausência de febre/secreção purulenta e a presença de tosse seca hiper-reativa com melhora ao uso de broncodilatador.