Paciente com cirrose alcoólica Child-Pugh C apresenta hiponatremia (na 123), ascite refratária e episódios recentes de confusão flutuante. Está em uso de diuréticos máximos. A equipe considera iniciar terlipressina, mas há debate entre os assistentes. Em qual situação o uso de terlipressina é mais claramente indicado?
O manejo da encefalopatia hepática envolve identificação de fatores precipitantes (infecção, constipação, sangramento), lactulose (ou lactitol) e rifaximina, não havendo indicação de vasoconstritores esplâncnicos.
A hiponatremia hipervolêmica da cirrose é manejada com restrição hídrica (quando Na < 120-125 mEq/L) e suspensão/redução de diuréticos se grave; a terlipressina não é indicada para correção eletiva desse distúrbio.
O tratamento da ascite refratária baseia-se em paracenteses de repetição com reposição de albumina (se > 5 L) ou implante de TIPS; terlipressina não é utilizada para induzir natriurese.
A síndrome hepatorrenal tipo 1 (SHR-LRA) é a clássica indicação de terlipressina associada à albumina, com o objetivo de reverter a vasodilatação esplâncnica e restabelecer a perfusão arterial renal.
A terlipressina é usada no tratamento do episódio agudo de sangramento varicoso por 2 a 5 dias. A profilaxia (primária ou secundária) é realizada com betabloqueadores não seletivos e/ou ligadura elástica de varizes.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea
O que decide a resposta
"Em qual situação o uso de terlipressina é mais claramente indicado?" A resposta é direta: a síndrome hepatorrenal tipo 1 (SHR-LRA) é a principal indicação formal de terlipressina associada à albumina no paciente cirrótico com disfunção renal aguda e refratária à expansão volêmica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um cirrótico descompensado grave (Child-Pugh C), com ascite refratária, hiponatremia hipervolêmica e episódios de encefalopatia. Esse perfil clínico é o terreno clássico para o desenvolvimento de síndrome hepatorrenal.
A terlipressina é um análogo sintético da vasopressina com potente ação vasoconstritora na circulação esplâncnica. Suas duas grandes indicações consagradas na cirrose são:
1. Hemorragia digestiva alta varicosa AGUDA (como droga vasoativa na fase ativa do sangramento).
2. Síndrome hepatorrenal tipo 1 (SHR-LRA), combinada à expansão com albumina humana.
Nenhuma das outras condições listadas (encefalopatia isolada, hiponatremia isolada, ascite refratária per si ou profilaxia de HDA) tem indicação de terlipressina.
Por que acontece
Na hipertensão portal grave, há liberação maciça de óxido nítrico e vasodilatação esplâncnica exuberante, gerando hipovolemia arterial efetiva.
O organismo responde ativando ao máximo o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema simpático, o que provoca vasoconstrição renal intensa e queda da filtração glomerular. A terlipressina constringe a circulação esplâncnica, redistribui o fluxo sanguíneo para a circulação sistêmica e restaura a perfusão renal.
Conduta
Na suspeita de SHR-1 (EASL 2018 / International Club of Ascites):
- –Suspender diuréticos e qualquer droga nefrotóxica.
- –Expandir com albumina humana a 20% (1 g/kg/dia, máx. 100 g/dia) por 48 horas para descartar lesão pré-renal responsiva a volume.
- –Se persistir com creatinina elevada sem outra causa: iniciar terlipressina (1 a 2 mg IV a cada 4–6 horas, ou infusão contínua) associada à albumina (20 a 40 g/dia) até reversão da disfunção renal ou por até 14 dias.
O que NÃO fazer: nunca usar terlipressina como profilaxia de sangramento varicoso ou para forçar diurese na ascite sem disfunção renal.
Como isso cai nas provas
- –HDA varicosa aguda vs. Profilaxia de HDA: a terlipressina (ou octreotide/somatostatina) é usada no sangramento agudo (por 2 a 5 dias). Na profilaxia primária ou secundária, a conduta é betabloqueador não seletivo (propranolol/carvedilol) e/ou ligadura elástica.
- –Síndrome Hepatorrenal vs. Necrose Tubular Aguda: a SHR não melhora com suspensão de diuréticos e expansão com albumina por 48h, e apresenta sedimento urinário inocente (sem cilindros granulosos) e sódio urinário baixo (< 10-20 mEq/L).
- –Ascite refratária isolada: o tratamento padrão é paracentese de grande volume com reposição de albumina (8 g por litro retirado acima de 5 litros) ou TIPS, não vasoconstritores.
Para memorizar
- –Terlipressina na cirrose tem 2 indicações: SHR tipo 1 (+ albumina) e HDA varicosa aguda (ativa)
- –Não serve para profilaxia de hemorragia digestiva
- –Não é tratamento primário de encefalopatia nem de ascite refratária sem SHR
- –SHR = vasodilatação esplâncnica + vasoconstrição renal reflexa
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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