O que decide a resposta

"Estenose vegetante no terço médio do esôfago, biópsia: carcinoma espinocelular" somado ao fato de ser "potencialmente ressecável" define a abordagem.

Tumores do esôfago médio exigem ampla margem cirúrgica e linfadenectomia mediastinal sob visualização direta, o que torna mandatória a via transtorácica (acesso toracoabdominal ou em três campos) associada à confecção de tubo gástrico para reconstrução.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de CEC de esôfago: homem de meia-idade, etilista e tabagista pesado, com perda de peso e disfagia mecânica progressiva.

Diante de um tumor no terço médio, a via trans-hiatal (sem toracotomia) é desaconselhada pelo alto risco de lesão de estruturas nobres adjacentes (traqueia, brônquio-fonte esquerdo, aorta e veia ázigos) durante a dissecção às cegas, além de inviabilizar uma linfadenectomia mediastinal completa.

As alternativas puramente paliativas (dilatação, radioterapia exclusiva ou gastrostomia definitiva) são excluídas pelo próprio enunciado ao pontuar que o tumor é "potencialmente ressecável" com intenção curativa. A cirurgia padrão-ouro para o terço médio envolve a esofagectomia subtotal transtorácica (como as técnicas de Ivor Lewis ou McKeown) associada à transposição gástrica (tubo gástrico).

Por que acontece

O esôfago torácico médio situa-se em íntimo contato com a árvore traqueobrônquica e os grandes vasos da base, além de possuir rica rede linfática submucosa com drenagem longitudinal ampla.

A ressecção oncológica com margens livres e a dissecção linfonodal mediastinal segura só são factíveis com exposição direta por toracotomia ou toracoscopia, e o estômago é o órgão de escolha para restabelecer o trânsito devido à sua vascularização preservada pela artéria gastroepiploica direita.

Conduta

Para tumores de terço médio ressecáveis (cT1b-T4aN0-3M0), o padrão inclui terapia neoadjuvante (quimiorradioterapia pelo protocolo CROSS) seguida de esofagectomia transtorácica subtotal com linfadenectomia a dois ou três campos e reconstrução com tubo gástrico.

O que NÃO fazer:

• –Não indicar via trans-hiatal cega para tumores de terço médio ou superior pelo risco hemorrágico e de lesão de vias aéreas.
• –Não indicar gastrostomia pré-operatória de rotina quando se planeja usar o estômago como enxerto (risco de lesão da arcada gastroepiploica ou inviabilização do tubo gástrico; se necessária via enteral, prefere-se jejunostomia).

Como isso cai nas provas

O câncer de esôfago costuma ser cobrado comparando a histologia com a localização e a técnica cirúrgica:

• –CEC versus Adenocarcinoma: o CEC acomete terços proximal e médio, associado a tabaco e álcool; o adenocarcinoma acomete terço distal e transição esofagogástrica, associado a DRGE e metaplasia de Barrett.
• –Via Transtorácica versus Trans-hiatal (Orringer): a via trans-hiatal pode ser aceita em tumores de terço inferior/cárdia ou pacientes com pneumopatia grave, mas é formalmente contraindicada para lesões de terço médio/superior pela impossibilidade de linfadenectomia mediastinal adequada e risco de lesão de vias aéreas.