O que decide a resposta

A frase que fecha a questão é a associação entre "hipotensão refratária apesar de noradrenalina em dose alta" e o valor numérico de noradrenalina ≥ 0,3 µg/kg/min.

A indicação clássica para associar um segundo vasopressor no choque séptico ocorre quando a noradrenalina atinge doses moderadas a altas (limiar de ≥ 0,25 a 0,5 µg/kg/min), momento em que a vasopressina entra como droga poupadora de catecolaminas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente está em choque séptico com hiperlactatemia e vasoplegia refratária ao vasopressor inicial. A sequência de escalonamento hemodinâmico exige reconhecer quando a noradrenalina isolada atinge um teto de benefício e passa a gerar toxicidade adrenérgica excessiva.

Ao atingir doses de noradrenalina na faixa de ≥ 0,25 a 0,3 µg/kg/min sem atingir a meta de pressão arterial média (PAM), o acréscimo de vasopressina restaura a resposta vascular através de uma via independente dos receptores adrenérgicos.

Analisando os outros cenários:

• –PVC isolada baixa e débito urinário mantido apontam para necessidade de avaliar responsividade a volume, não adição de segundo vasopressor.
• –Acidose metabólica leve (pH 7,32) é frequente na sepse e não dita, por si só, adição de vasopressina.
• –A vasopressina não estimula receptores beta-1; portanto, não aumenta a frequência cardíaca nem o inotropismo (pode, inclusive, gerar bradicardia reflexa).
• –No choque com disfunção miocárdica predominante, a vasopressina aumenta a pós-carga e piora a função ventricular; a droga de escolha para suporte inotrópico é a dobutamina.

Por que acontece

Na sepse grave ocorre esgotamento dos estoques neuro-hipofisários de vasopressina (deficiência relativa) associado à dessensibilização dos receptores adrenérgicos por excesso de catecolaminas.

A vasopressina exógena liga-se aos receptores V1 da musculatura lisa vascular, promovendo influxo de cálcio por via não adrenérgica e restaurando o tônus vascular com menor risco de arritmias taquicárdicas.

Conduta

Conforme as recomendações da Surviving Sepsis Campaign (SSC 2026):

• –Primeira escolha de vasopressor: noradrenalina, titulada para alvo de PAM ≥ 65 mmHg (ou entre 60 e 65 mmHg em idosos ≥ 65 anos).
• –Se a dose de noradrenalina atingir níveis moderados a elevados (≥ 0,25 a 0,5 µg/kg/min), associar vasopressina na dose fixa de 0,03 U/min (em bomba de infusão contínua).

O que NÃO fazer: não titular a vasopressina acima de 0,03 a 0,04 U/min, pois doses maiores aumentam drasticamente o risco de isquemia coronariana, necrose cutânea periférica e isquemia mesentérica. Também não utilizá-la como vasopressor inicial isolado em substituição à noradrenalina.

Como isso cai nas provas

O tema aparece em questões de suporte hemodinâmico na sepse, cobrando o momento exato de introduzir a segunda droga vasoativa ou o agente inotrópico.

As principais confusões com o assunto:

• –Vasopressina vs. Dobutamina: a vasopressina entra na vasoplegia refratária com noradrenalina em dose moderada/alta; a dobutamina entra quando há hipoperfusão persistente com disfunção miocárdica documentada, mesmo após PAM adequada.
• –Vasopressina vs. Hidrocortisona: a vasopressina é o segundo vasopressor para restauração do tônus vascular; a hidrocortisona (200 mg/dia) entra se o choque séptico persistir refratário a doses de noradrenalina ≥ 0,25 µg/kg/min por pelo menos 4 horas.