O que decide a resposta

"Primeira escolha para analgesia em cólica nefrética deve ser iniciar com opióides." A afirmação é incorreta porque a primeira linha de analgesia na cólica nefrética aguda é composta pelos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), e não pelos opioides.

Raciocínio clínico

A abordagem da cólica nefrética aguda exige o controle rápido da dor e a definição sobre a necessidade de intervenção imediata.

Os AINEs atuam diretamente no mecanismo da dor renal (inibição da síntese de prostaglandinas e redução da pressão intracapsular), promovendo alívio mais eficaz, menor taxa de necessidade de doses de resgate e menor incidência de náuseas e vômitos quando comparados aos opioides. Os opioides ficam reservados como terapia de resgate quando os AINEs são contraindicados ou insuficientes.

As demais alternativas trazem conceitos corretos e clássicos da urolitíase: a TC de abdome e pelve sem contraste é o padrão-ouro diagnóstico; o cálculo obstrutivo com infecção (sepse urinária) exige desobstrução de urgência (por duplo J ou nefrostomia percutânea); cálculos ureterais menores que 10 mm sem complicações podem ser conduzidos com observação e terapia médica expulsiva (TME) com alfa-1-bloqueadores (como tansulosina) ou bloqueadores de canal de cálcio.

Por que acontece

A obstrução ureteral aguda pelo cálculo leva ao acúmulo de urina a montante, distensão da pelve renal e liberação local de prostaglandinas, que causam vasodilatação da arteríola aferente e aumentam a filtração glomerular, elevando ainda mais a pressão hidrostática intraluminal e capsular.

Ao inibir a COX, os AINEs bloqueiam a síntese de prostaglandinas, reduzem o fluxo sanguíneo renal e a produção de urina, quebrando o ciclo de hiperpressão e distensão da cápsula renal.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da European Association of Urology (EAU 2024):

• –Analgesia de primeira linha: AINE parenteral (ex.: cetoprofeno 100 mg IV ou diclofenaco 75 mg IM) associado a analgésicos comuns (dipirona 1 a 2 g IV).
• –Segunda linha / resgate: Opioides (ex.: morfina 2 a 5 mg IV ou tramadol 50 a 100 mg IV) se refratariedade ou contraindicação formal aos AINEs (como insuficiência renal aguda ou crônica prévia, úlcera péptica ativa ou gestação).
• –Desobstrução urgente: obrigatória na presença de cálculo obstrutivo associado à infecção urinária sistêmica/febre, anúria ou rim único funcionante, realizada por cateter duplo J retrógrado ou nefrostomia percutânea.

O que NÃO fazer: nunca realizar litotripsia ou procedimentos endourológicos definitivos eletivos em vigência de infecção urinária ativa não tratada ou sepse obstrutiva.

Como isso cai nas provas

O tema litíase urinária costuma ser cobrado em questões de conduta imediata no pronto-atendimento e indicação de intervenção urológica de urgência. Confusões recorrentes:

• –Primeira linha analgésica na cólica nefrética: AINEs são a primeira escolha; opioides são resgate.
• –Cálculo obstrutivo + febre/sepse: a conduta não é litotripsia de emergência, e sim drenagem da via urinária (duplo J ou nefrostomia) associada à antibioticoterapia.
• –Indicação de TME: indicada em cálculos de ureter distal entre 5 e 10 mm em pacientes oligossintomáticos; cálculos < 5 mm costumam passar espontaneamente, e cálculos > 10 mm geralmente exigem intervenção ativa.