O que decide a resposta

A questão pede a alternativa incorreta sobre indicações de diálise de urgência. A frase que destoa é "Hipertensão arterial refratária às drogas hipotensoras VO", pois o manejo inicial da hipertensão grave refratária é farmacológico endovenoso (como nitroprussiato de sódio ou labetalol) ou investigação de emergência hipertensiva, não constituindo indicação direta e isolada de terapia renal substitutiva de urgência.

Raciocínio clínico

As indicações clássicas de diálise de urgência (terapia renal substitutiva imediata) são resumidas no mnemônico AEIOU:

• –Acidose metabólica: refratária às medidas clínicas e reposição de bicarbonato (geralmente com pH < 7,15 a 7,20).
• –Eletrólitos: hiperpotassemia grave (K⁺ > 6,5 mEq/L) ou refratária às medidas de estabilização de membrana e glicoinsulinoterapia.
• –Intoxicações exógenas: substâncias dialisáveis (lítio, metanol, etilenoglicol, salicilatos, teofilina).
• –Overload (hipervolemia): congestão pulmonar / edema agudo de pulmão refratário a diuréticos de alça (furosemida em altas doses).
• –Uremia sintomática: encefalopatia urêmica (rebaixamento, asterixis/flapping, convulsões), pericardite urêmica (com atrito ou derrame pericárdico) e diátese hemorrágica urêmica.

A hipertensão arterial grave isolada, mesmo que não responda a medicações por via oral, não é indicação dialítica de emergência. Seu tratamento agudo exige drogas hipotensoras parenterais contínuas. A diálise só entra no contexto hipertensivo se a causa subjacente for uma hipervolemia franca e hipervolêmica não responsiva ao manejo clínico.

Por que acontece

As complicações urêmicas graves decorrem do acúmulo de toxinas nitrogenadas e desbalanço hidroeletrolítico agudo. O dano ao pericárdio (pericardite/derrame pericárdico) e ao sistema nervoso central (encefalopatia) exige a remoção imediata dos solutos tóxicos do plasma para evitar tamponamento cardíaco ou coma irreversível.

Conduta

A conduta padrão-ouro para indicação de diálise de urgência (conforme as diretrizes da KDIGO 2024) baseia-se na presença de refratariedade clínica às medidas conservadoras ou disfunção orgânica ameaçadora à vida (hipercalemia refratária com alteração de ECG, EAP refratário, encefalopatia ou pericardite urêmica).

O que não fazer: indicar hemodiálise de emergência apenas por níveis isolados de ureia ou creatinina sérica ou por hipertensão arterial isolada sem sobrecarga de volume refratária.

Como isso cai nas provas

Este tema cai majoritariamente de duas formas: como lista direta de indicações formais de diálise de urgência (como nesta questão) ou através de casos clínicos de Injúria Renal Aguda nos quais o candidato precisa reconhecer a falha do tratamento clínico e indicar a TRS imediata.

Confusões frequentes:

• –Doença Renal Crônica avançada assintomática vs. IRA com indicação de urgência: a DRC com TFG < 15 mL/min/1,73 m² e ureia elevada sem sintomas agudos tem indicação de preparo de acesso e início dialítico ambulatorial eletivo, enquanto na vigência de sintomas de uremia grave (encefalopatia, atrito pericárdico) a indicação torna-se de urgência imediata.
• –Hipercalemia isolada sem alterações de ECG vs. Hipercalemia refratária/grave com ECG alterado: K⁺ elevado isolado tolera medidas clínicas (glicoinsulina, beta-2 agonista, poliestirenossulfonato de cálcio); a indicação de urgência é selada quando há refratariedade medicamentosa ou instabilidade elétrica cardíaca persistente.