O que decide a resposta

A questão é um questionário direto em três etapas sobre farmacologia e diretrizes na SCA: "ação mais rápida após absorção intestinal (ação direta)" aponta para o ticagrelor, que não precisa de metabolização hepática; "contraindicado nos pacientes com AIT/AVC prévio, com idade maior ou igual a 75 anos e com baixo peso (< 60 kg)" define as restrições clássicas do prasugrel; e o tempo padrão desejado de DAPT após IAM com supra é de 12 meses.

Raciocínio clínico

Vamos responder às três perguntas em sequência para fechar a alternativa correta:

Primeira pergunta: entre os antiplaquetários inibidores do receptor P2Y12, o ticagrelor é uma ciclopentiltriazolopirimidina que se liga reversivelmente ao receptor de forma direta, sem depender de bioativação pelo citocromo P450, garantindo início de ação rápido e potente. Clopidogrel e prasugrel são pró-fármacos que dependem de conversão hepática.

Segunda pergunta: o prasugrel tem contraindicação absoluta em pacientes com antecedente de AVC ou AIT prévio (pelo risco inaceitável de hemorragia intracraniana demonstrado no estudo TRITON-TIMI 38) e é geralmente desaconselhado (ou exige ajuste de dose para 5 mg) em idosos com idade ≥ 75 anos ou indivíduos com peso < 60 kg.

Terceira pergunta: a duração padrão da dupla antiagregação plaquetária (DAPT com AAS + inibidor P2Y12) após qualquer Síndrome Coronariana Aguda tratada com intervenção coronária percutânea (stent farmacológico) é de 12 meses, desde que não haja alto risco de sangramento que motive a redução do tempo.

Por que acontece

O ticagrelor atua diretamente no sítio alostérico do receptor P2Y12 plaquetário sem precisar de metabolização prévia, o que confere pico de inibição plaquetária mais precoce e previsível.

O prasugrel gera uma inibição plaquetária irreversível muito potente e profunda, o que reduz trombose de stent e novos infartos, mas ultrapassa o limiar de segurança hemostática em cérebros vasculopatas (AVC/AIT prévio) ou em extremos de peso e idade.

Conduta

Segundo as diretrizes de IAM com supra da SBC (2020/2024) e ESC (2023):

AAS (ataque de 150 a 300 mg mastigado, manutenção de 81 a 100 mg/dia) associado a um inibidor P2Y12 potente (ticagrelor 180 mg ataque + 90 mg 2×/dia ou prasugrel 60 mg ataque + 10 mg/dia apenas no momento da angioplastia), mantidos por 12 meses.

O clopidogrel (300 a 600 mg ataque + 75 mg/dia) fica reservado para contraindicação aos agentes mais potentes, uso associado de anticoagulante oral, ou terapia trombolítica / fibrinólise.

O que NÃO fazer: nunca prescrever prasugrel para paciente com histórico de AVC ou AIT prévio, nem administrá-lo antes de conhecer a anatomia coronária na SCA sem supra.

Como isso cai nas provas

O tema cai comumente como conferência de critérios de escolha do antiplaquetário e tempo de DAPT. Duas confusões clássicas:

• –Ticagrelor vs. Prasugrel: o discriminador principal de segurança é o antecedente de AVC/AIT, que contraindica o prasugrel, mas permite o ticagrelor. Já o efeito colateral característico do ticagrelor é a dispneia (pelo aumento de adenosina plasmática), que não ocorre com o prasugrel.
• –Tempo de DAPT na SCA vs. Doença Coronariana Crônica (angioplastia eletiva): o discriminador é a apresentação clínica — na coronariopatia crônica/eletiva o tempo padrão de DAPT é de 6 meses (podendo ser reduzido para 1-3 meses conforme o risco hemorrágico), enquanto na SCA o tempo basal é de 12 meses.