Mulher de 72 anos, em menopausa há 22 anos, procura avaliação preventiva. História familiar positiva de fratura de quadril em mãe aos 75 anos. Nega tabagismo, consome adequadamente cálcio e vitamina D, realiza atividade física regular. Realiza DXA com t-score em coluna lombar -2,6 e em fêmur proximal -1,8. De acordo com as recomendações para diagnóstico e tratamento de osteoporose, qual é a conduta mais apropriada?
O diagnóstico e a indicação de tratamento baseiam-se no pior sítio densitométrico avaliado; como a coluna lombar tem T-score ≤ -2,5 DP, a paciente tem osteoporose estabelecida.
O suporte com cálcio e vitamina D é medida adjuvante basal, mas não substitui a terapia antirreabsortiva com bifosfonatos diante de osteoporose densitométrica confirmada.
O T-score lombar de -2,6 DP preenche o critério de osteoporose (≤ -2,5 DP), e a presença de fatores de risco reforça a indicação formal de bifosfonato oral (alendronato) como primeira linha.
A terapia hormonal da menopausa está fora de sua janela de oportunidade segura (paciente com 72 anos e 22 anos de pós-menopausa), o que elevaria o risco cardiovascular e tromboembólico.
A radiografia de coluna pode ser útil para rastrear fraturas vertebrais assintomáticas, mas não é um pré-requisito mandatório para iniciar o tratamento com alendronato quando a DXA já fecha osteoporose.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Climatério › Osteoporose na Pós-menopausa
O que decide a resposta
"DXA com t-score em coluna lombar -2,6 e em fêmur proximal -1,8." O diagnóstico de osteoporose densitométrica é firmado pelo pior sítio ósseo avaliado.
Como o limiar da OMS é T-score ≤ -2,5 DP, a coluna lombar fecha osteoporose e define a necessidade de tratamento farmacológico específico, tornando irrelevante o fato de o fêmur apresentar apenas osteopenia.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma mulher de 72 anos com fatores de risco clássicos (idade avançada, pós-menopausa tardia e história familiar de fratura de fêmur em parente de primeiro grau).
Ao interpretar a densitometria óssea (DXA):
- –Coluna lombar: T-score de -2,6 DP (osteoporose, pois é ≤ -2,5 DP).
- –Fêmur proximal: T-score de -1,8 DP (osteopenia, pois está entre -1,0 e -2,5 DP).
O erro mais comum é achar que todos os sítios precisam estar alterados para iniciar tratamento. Um único sítio com T-score ≤ -2,5 DP já sela o diagnóstico de osteoporose e exige o início de antirreabsortivo de primeira linha (alendronato de sódio), mantendo os hábitos de vida saudáveis e o aporte de cálcio e vitamina D que a paciente já realiza.
Por que não fazer reposição hormonal? A paciente tem 72 anos e 22 anos de menopausa, estando muito além da janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de pós-menopausa). Indicar hormônio nessa idade aumenta expressivamente o risco de evento tromboembólico e cardiovascular.
Por que acontece
A deficiência estrogênica sustentada acelera a remodelação óssea com predomínio da reabsorção osteoclástica sobre a síntese osteoblástica.
O osso trabecular (abundante nos corpos vertebrais) possui superfície metabólica maior e sofre perda mineral mais precoce e intensa que o osso cortical (predominante na diáfise e colo femorais), explicando a discrepância dos escores entre coluna e fêmur.
Conduta
Iniciar Alendronato de sódio 70 mg/semana por via oral (ou risedronato 35 mg/semana), tomado em jejum absoluto com copo cheio de água, permanecendo em posição sentada ou em pé por no mínimo 30 a 60 minutos para evitar esofagite.
Manter a ingestão adequada de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia pela dieta ou suplementação se necessário), vitamina D (manter níveis séricos de 25(OH)D entre 30 e 60 ng/mL) e atividade física com carga.
O que NÃO fazer: Terapia Hormonal (TH) em mulheres com mais de 60 anos ou mais de 10 anos de menopausa para fins de osteoporose, pelo risco aumentado de infarto, acidente vascular encefálico e tromboembolismo venoso.
Como isso cai nas provas
O tema osteoporose na pós-menopausa costuma aparecer sob duas formas principais:
- –Interpretação da DXA: o discriminador é lembrar que o pior valor entre coluna lombar (L1-L4), colo femoral e fêmur total define o diagnóstico (Normal: > -1,0; Osteopenia: -1,1 a -2,4; Osteoporose: ≤ -2,5).
- –Escolha da Terapia Hormonal vs. Bifosfonato: a Terapia Hormonal trata osteopenia/osteoporose APENAS se a paciente estiver na janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de pós-menopausa) E com sintomas vasomotores concomitantes. Fora da janela, a escolha é sempre o bifosfonato.
Para memorizar
- –Diagnóstico de osteoporose na DXA: T-score ≤ -2,5 DP no pior sítio (L1-L4, colo de fêmur ou fêmur total).
- –Primeira linha farmacológica: bifosfonato oral (alendronato ou risedronato).
- –Cálcio + Vitamina D: são coadjuvantes indispensáveis, mas nunca monoterapia para osteoporose estabelecida.
- –Terapia Hormonal: contraindicada para iniciar após 60 anos de idade ou > 10 anos de menopausa.
- –Posologia do alendronato: 70 mg/semana, em jejum, com água, em ortostase por 30 minutos.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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