O que decide a resposta

"Score na escala de depressão geriátrica (GDS-30) = 22/30" associado a "humor deprimido, diminuição de energia, insônia... perda de apetite com emagrecimento de 4 kg, anedonia".

A pontuação de 22/30 na GDS-30 (corte para depressão provável ≥ 10-11, sendo > 20 indicativo de depressão grave) e o preenchimento de mais de 5 critérios do DSM-5-TR fecham o diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior. Em idosos, a primeira linha farmacológica absoluta são os ISRS (Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina), sempre com a regra de iniciar com doses baixas e titulação lenta (start low, go slow).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro consumptivo e afetivo típico de depressão no idoso, com despertar precoce terminal (às 4h), anedonia marcante e perda ponderal não intencional.

Por que não apenas psicoterapia? Em episódios moderados a graves (GDS = 22), a psicoterapia isolada tem resposta inferior; a associação com farmacoterapia ou o uso inicial de antidepressivo é o padrão indicado.

Por que não tricíclicos (como amitriptilina)? Os antidepressivos tricíclicos estão no topo da lista dos Critérios de Beers de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos devido aos efeitos anticolinérgicos (risco de retenção urinária, constipação, delirium, piora cognitiva, quedas e arritmias cardíacas).

Por que não internação hospitalar imediata? O paciente apresenta desejo de morte passivo ("seria melhor não acordar"), mas nega ideação suicida ativa, plano ou intenção imediata. Portanto, não preenche critério mandatório de internação involuntária ou de urgência, podendo ser manejado ambulatorialmente com suporte familiar e vigilância próxima.

Por que acontece

No idoso, alterações neurobiológicas associadas ao envelhecimento (como depleção de vias monoaminérgicas e microangiopatia cerebral) reduzem a plasticidade sináptica e a sinalização serotoninérgica/noradrenérgica.

Os ISRSs aumentam a disponibilidade de serotonina na fenda sináptica de forma seletiva, apresentando menor bloqueio de receptores histamínicos, muscarínicos e alfa-adrenérgicos, o que confere perfil de segurança cardiovascular e neurológica muito superior aos tricíclicos nessa faixa etária.

Conduta

Iniciar ISRS (como sertralina 25-50 mg/dia ou escitalopram 5-10 mg/dia), monitorando sódio sérico (risco de SIADH/hiponatremia em idosos) e intervalo QTc, com reavaliação clínica em 2 a 4 semanas (diretrizes CANMAT e APA).

O que NÃO fazer: prescrever amitriptilina ou nortriptilina como primeira linha em idosos, nem prescrever antipsicóticos em monoterapia para depressão unipolar sem sintomas psicóticos.

Como isso cai nas provas

O tema depressão geriátrica costuma ser cobrado sob a forma de escolha medicamentosa racional baseada no perfil de efeitos adversos e segurança. Duas confusões clássicas:

• –Depressão grave no idoso vs. Demência (Pseudodemência depressiva): o discriminador é a instalação relativamente rápida (meses), a queixa ativa do próprio paciente sobre sua perda de memória ("não sei responder", esforço reduzido nos testes) e a melhora cognitiva completa após o tratamento do humor.
• –Ideação passiva de morte vs. Risco iminente de suicídio: ideação passiva ("queria dormir e não acordar") permite manejo ambulatorial intensivo e pactuação com a família; planejamento ativo, método estruturado e recusa de suporte familiar exigem encaminhamento para urgência/internação.