O que decide a resposta

"Mulher de 58 anos será submetida a colectomia esquerda eletiva por adenocarcinoma de sigmóide." A cirurgia colorretal envolve abertura de víscera oca com altíssima carga bacteriana, sendo classificada como potencialmente contaminada (ou contaminada).

Por envolver o cólon, a profilaxia exige cobertura obrigatória contra bacilos Gram-negativos entéricos e anaeróbios (principalmente Bacteroides fragilis), administrada 30 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica.

Raciocínio clínico

A antibioticoprofilaxia cirúrgica tem como objetivo atingir níveis teciduais adequados da droga antes da incisão na pele e mantê-los durante todo o procedimento, prevenindo a infecção de sítio cirúrgico (ISC).

A escolha do antimicrobiano depende da topografia anatômica operada e da flora bacteriana local:

• –Cirurgias limpas da parede abdominal ou hérnias com prótese: cobrem apenas a pele (Gram-positivos como S. aureus), onde cefazolina isolada é suficiente.
• –Cirurgias do trato gastrointestinal alto ou via biliar sem complicação: cefazolina isolada.
• –Cirurgias colorretais: o cólon possui densa colonização por anaeróbios estritos (Bacteroides fragilis) e enterobactérias Gram-negativas (E. coli). A cefazolina cobre Gram-positivos e parte dos Gram-negativos, mas não tem ação anaeróbica. Logo, a adição de metronidazol (ou o uso de cefoxitina) é mandatória.

Por que acontece

A barreira mecânica da mucosa colônica é aberta durante a ressecção e anastomose, permitindo que a microbiota intraluminal extravase para o sítio cirúrgico. Como a proporção de anaeróbios no cólon distal supera a de aeróbios na razão de até 1000:1, qualquer falha na cobertura anti-anaeróbica resulta em alta taxa de ISC polimicrobiana profunda ou de órgão/espaço.

Conduta

Conforme as diretrizes do CDC/IDSA/ASHP (2013/2021) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC):

• –Cefazolina 2 g IV + Metronidazol 500 mg IV, infundidos 30 a 60 minutos antes da incisão (início na indução anestésica). Se o paciente pesar ≥ 120 kg, a dose de cefazolina sobe para 3 g.
• –Alternativas aceitas: cefoxitina isolada (cefalosporina de 2ª geração com ação anti-anaeróbica) ou, em alérgicos graves a betalactâmicos, ciprofloxacino/gentamicina + metronidazol.
• –O que NÃO fazer: Não manter antibiótico no pós-operatório (a profilaxia deve ser encerrada no fechamento da pele ou durar no máximo até o término do procedimento); não utilizar antibióticos de amplo espectro hospitalar (como piperacilina-tazobactam ou carbapenêmicos) para profilaxia eletiva, pois isso apenas seleciona flora resistente.

Como isso cai nas provas

Antibioticoprofilaxia cai majoritariamente com foco no par: sítio cirúrgico versus espectro necessário (com/sem anaeróbio) e tempo de administração. Confusões clássicas:

• –Cirurgia de parede/biliar limpa vs. Cirurgia colorretal: cirurgia biliar não complicada ou herniorrafia com tela usa cefazolina isolada; cirurgia colorretal exige associação com metronidazol (ou cefoxitina).
• –Profilaxia cirúrgica vs. Tratamento de infecção intra-abdominal: profilaxia dura dose única na indução (com repique intraoperatório se a cirurgia durar > 2 meias-vidas); esquema estendido por 24-48h ou drogas de reserva (como ceftriaxona ou piperacilina-tazobactam) caracterizam tratamento ou esquemas ultrapassados.