O que decide a resposta

"TC de abdome mostra diverticulite do sigmóide com coleção pericólica de 4 mL, e sem pneumoperitônio livre." A presença de microabscesso/coleção pericólica restrita (Hinchey Ia/Ib pequeno) sem peritonite generalizada e com volume desprezível (< 3-4 cm) define o tratamento conservador: antibioticoterapia venosa, repouso intestinal e observação clínica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta diverticulite aguda complicada por coleção pericólica. Pela classificação de Hinchey modificada:

• –Hinchey Ia: inflamação/flegmão pericólico sem abscesso.
• –Hinchey Ib: abscesso pericólico ou mesocólico pequeno confinado.
• –Hinchey II: abscesso pélvico ou à distância (retroperitoneal).
• –Hinchey III: peritonite purulenta generalizada.
• –Hinchey IV: peritonite fecal generalizada.

A conduta nos abscessos diverticulares é guiada pelo tamanho da coleção na tomografia:

• –Abscesso < 3 a 4 cm: tratamento clínico com antibiótico (a reabsorção espontânea é a regra).
• –Abscesso ≥ 3 a 4 cm: drenagem percutânea guiada por TC ou USG + antibioticoterapia.
• –Peritonite difusa / instabilidade / falha clínica: cirurgia de urgência (Hartmann ou ressecção com anastomose primária ± ileostomia de proteção).

Como a coleção tem apenas 4 mL (uma esfera de 4 mL tem diâmetro de aproximadamente 1,9 cm, bem abaixo do ponto de corte de 3 a 4 cm), a indicação formal é o manejo conservador.

Por que acontece

A diverticulite aguda decorre da micro ou macroperfuração do fundo de um pseudodivertículo colônico após aumento da pressão intraluminal e erosão local. Microperfurações contidas pelo mesocólon e epíplon formam pequenos abscessos pericólicos que, quando menores que 3-4 cm, possuem rica vascularização periférica adjacente que garante excelente penetração tecidual dos antimicrobianos, permitindo a cura clínica sem invasão cirúrgica.

Conduta

Internação hospitalar, repouso intestinal (dieta zero ou líquida restrita com progressão conforme tolerância), hidratação venosa e antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo Gram-negativos e anaeróbios entéricos (ex.: ceftriaxona 1 g IV 12/12h + metronidazol 500 mg IV 8/8h, ou ciprofloxacino + metronidazol) por 7 a 10 dias, conforme diretrizes da WSES 2020 e ASCRS 2020.

Não indicar drenagem percutânea neste momento: coleções < 3-4 cm (e especialmente de 4 mL) são tecnicamente inacessíveis e não oferecem benefício em relação aos antibióticos isolados. Não indicar laparotomia de urgência na ausência de peritonite difusa ou choque séptico.

Como isso cai nas provas

O tema aparece majoritariamente em questões de conduta baseadas no estadiamento tomográfico (Classificação de Hinchey).

• –Abscesso grande (Hinchey Ib grande / Hinchey II): o discriminador é o diâmetro ≥ 3-4 cm (ou volume significativo), que direciona para a drenagem percutânea guiada por imagem antes de qualquer cirurgia.
• –Peritonite purulenta/fecal (Hinchey III/IV): o discriminador é pneumoperitônio livre extenso ou irritação peritoneal difusa, exigindo laparotomia/laparoscopia de urgência com ressecção (Cirurgia de Hartmann ou ressecção com anastomose primária).
• –Apendicite aguda: quadro inflamatório similar, mas o discriminador é a dor em fossa ilíaca direita e a indicação cirúrgica imediata (apendicectomia), diferente do manejo predominantemente clínico da diverticulite não complicada ou com microabscesso.