O que decide a resposta

"Adenocarcinoma de reto médio, tocável a 5 cm da borda anal, sem metástases à distância, estádio T3N1." O diagnóstico é de câncer de reto médio localmente avançado (estádio III por cT3N1M0), cuja indicação clássica e mandatória é a quimiorradioterapia neoadjuvante seguida de ressecção com excisão total do mesorreto (ETM).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma lesão invasiva na camada muscular própria/subserosa (T3) e com acometimento linfonodal regional (N1), localizada no reto médio (5 cm da borda anal) e sem doença à distância (M0).

Para lesões de reto médio e baixo com invasão além da muscular (cT3/cT4) ou linfonodo positivo (cN+), a abordagem cirúrgica direta (upfront) apresenta taxas inaceitáveis de margem circunferencial comprometida e recidiva pélvica.

A ressecção local transanal estaria indicada apenas para lesões superficiais muito selecionadas (cT1N0 bem diferenciadas, menores que 3 cm). A radioterapia exclusiva ou a quimioterapia paliativa isolada não são opções curativas para doença localizada ressecável. A sequência correta combina neoadjuvância (para redução tumoral e controle locorregional) com cirurgia radical com preservação ou não do esfíncter a depender da resposta e da margem de segurança distal.

Por que acontece

A pelve óssea estreita limita as margens cirúrgicas laterais do reto médio e baixo, onde o mesorreto contém a principal drenagem linfática.

A radioterapia combinada ao quimiossensibilizador (5-FU ou capecitabina) induz regressão tumoral (downstaging e downsizing), esteriliza linfonodos acometidos e reduz drasticamente a taxa de recidiva local quando associada à remoção anatômica completa do mesorreto com fáscia íntegra.

Conduta

Quimiorradioterapia neoadjuvante convencional (radioterapia pélvica em dose de 45 a 50,4 Gy associada a fluoropirimidina oral ou venosa) ou esquema de terapia neoadjuvante total (TNT), conforme diretrizes da NCCN e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia.

Após intervalo de 8 a 12 semanas para máxima resposta tecidual, procede-se ao reestadiamento e à ressecção anterior baixa do reto com excisão total do mesorreto (ou amputação abdominoperineal se houver invasão esfincteriana invencível).

O que NÃO fazer: cirurgia direta de entrada (upfront) sem neoadjuvância em tumores cT3/N+, e nunca indicar ressecção local endoscópica/transanal para lesões com suspeita de linfonodo positivo.

Como isso cai nas provas

• –Câncer de cólon versus Câncer de reto médio/baixo: no cólon, o tratamento inicial do estádio III (T3N1) é cirurgia upfront (colectomia oncológica) seguida de quimioterapia adjuvante; no reto médio/baixo T3 ou N+, o tratamento inicia com neoadjuvância (quimiorradioterapia).
• –Câncer de canal anal (espinocelular/epidermoide) versus Adenocarcinoma de reto: no canal anal, o tratamento padrão é clínico e não cirúrgico (esquema de Nigro: RT + QT exclusiva); no adenocarcinoma de reto, a cirurgia com excisão total do mesorreto é pilar do tratamento curativo.
• –Ressecção local transanal (TEM/TAMIS): indicada exclusivamente em cT1N0 favoráveis (sem invasão linfovascular ou perineural, bem/moderadamente diferenciados e < 3 cm); lesões T2, T3 ou N+ exigem cirurgia radical com ETM.