O que decide a resposta

"USG mostra aneurisma de aorta abdominal infrarrenal de 6,0 cm." A conta é direta: 6,0 cm contra o limiar cirúrgico de ≥ 5,5 cm para homens assintomáticos (e ≥ 5,0 cm para mulheres). Ultrapassado esse diâmetro, o risco anual de ruptura supera os riscos da intervenção, impondo a indicação de reparo eletivo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente reúne o perfil epidemiológico clássico (homem, idoso, tabagista) e apresenta achado de exame físico característico: massa pulsátil indolor ou com desconforto vago em mesogástrio.

O ultrassom confirma o diagnóstico e estabelece o diâmetro transversal máximo. A conduta é definida primariamente por esse número e pela presença de sintomas:

• –Aneurisma < 5,5 cm e assintomático: vigilância com imagem seriada.
• –Aneurisma ≥ 5,5 cm, expansão rápida (≥ 1,0 cm/ano ou ≥ 0,5 cm em 6 meses) ou sintomático: indicação formal de correção.

A escolha entre a cirurgia aberta convencional e o reparo endovascular (EVAR) dependerá da anatomia vascular avaliada por angiotomografia e do risco cirúrgico/cardiológico do paciente.

Por que acontece

Pela lei de Laplace, a tensão na parede vascular é diretamente proporcional ao raio do vaso (Tensão = Pressão × Raio). Conforme o diâmetro ultrapassa 5,5 cm, a tensão parietal cresce exponencialmente, tornando a probabilidade de ruptura substancialmente maior do que a morbimortalidade associada ao procedimento cirúrgico.

Conduta

Angiotomografia de aorta abdominal com contraste para planejamento anatômico (avaliação de colo proximal, extensão e artérias ilíacas), seguida de reparo cirúrgico eletivo (aberto ou EVAR), conforme as diretrizes da Society for Vascular Surgery (SVS) e da SBACV.

Controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular: cessação imediata do tabagismo, estatina de alta potência e controle pressórico.

O que NÃO fazer: manter conduta expectante com exames seriados em aneurisma ≥ 5,5 cm ou prescrever betabloqueador com a ilusão de que ele irá reduzir o diâmetro aórtico já dilatado.

Como isso cai nas provas

Aneurisma de aorta abdominal costuma ser cobrado em questões diretas sobre indicação cirúrgica e pontos de corte de rastreamento. As principais confusões são:

• –Dissecção aórtica aguda: dor torácica/dorsal lancinante e súbita com assimetria de pulsos, enquanto o AAA não roto é frequentemente assintomático ou oligossintomático com massa pulsátil.
• –Aneurisma de aorta torácica: o limiar de intervenção cirúrgica eletiva é maior, tipicamente ≥ 5,5 a 6,0 cm dependendo da etiologia (ex.: síndrome de Marfan tem pontos de corte menores, como ≥ 4,5 a 5,0 cm), contra os ≥ 5,5 cm do AAA em homens.
• –Aneurisma poplíteo: principal sítio periférico associado ao AAA (cerca de 50% dos pacientes com aneurisma poplíteo têm AAA); seu limiar cirúrgico é ≥ 2,0 cm ou presença de trombo intraluminal.