O que decide a resposta

"EDA com biópsia revela adenocarcinoma gástrico antral, sem metástases à distância" e "tumor restrito ao antro distal". A localização no terço inferior permite a preservação do remanescente gástrico superior, tornando a gastrectomia subtotal distal com linfadenectomia D2 a cirurgia padrão com intenção curativa.

Raciocínio clínico

Diante de um adenocarcinoma gástrico potencialmente curável (sem metástases à distância no estadiamento), a estratégia cirúrgica baseia-se em dois pilares: a ressecção do órgão com margens livres e a linfadenectomia oncológica adequada.

Para tumores situados no antro distal (terço inferior), a ressecção subtotal oferece a mesma sobrevida global que a gastrectomia total, mas com taxas significativamente menores de complicações nutricionais e metabólicas no pós-operatório. A gastrectomia total fica reservada para tumores do terço proximal, terço médio sem garantia de margem de segurança ou casos de acometimento difuso (linitis plastica).

Quanto aos linfonodos, a ressecção curativa exige dissecção regrada em D2, que engloba as cadeias perigástricas e as dos ramos do tronco celíaco. A ressecção local ou a linfadenectomia D0/D1 resultam em subestadiamento e alto índice de recidiva locorregional.

Por que acontece

O adenocarcinoma gástrico dissemina-se precocemente por via linfática através das cadeias perigástricas e ao longo dos ramos da artéria celíaca. A linfadenectomia D2 resseca essas estações em bloco e permite o estadiamento patológico preciso (exigindo a análise de no mínimo 16 linfonodos), reduzindo a recorrência peritoneal e locorregional.

Conduta

Gastrectomia subtotal distal com linfadenectomia D2, associada à reconstrução do trânsito gastrointestinal em Y de Roux (ou Billroth II com enteroanastomose de Braun), conforme as diretrizes do Consenso Brasileiro de Câncer Gástrico e da Japanese Gastric Cancer Association (JGCA 2023).

A cirurgia deve assegurar margens macroscópicas e microscópicas livres (R0), classicamente definidas como ≥ 5 cm para tumores do tipo histológico intestinal de Lauren e ≥ 8 cm para o tipo difuso/infiltrativo.

Não indicar gastrectomia total para lesões distais quando for tecnicamente possível obter margens livres com a ressecção subtotal, e não limitar a dissecção a linfadenectomias econômicas (D0 ou D1) no paciente operável com intenção curativa.

Como isso cai nas provas

• –Câncer gástrico precoce vs. avançado: a mucosectomia ou dissecção endoscópica submucosa (ESD) restringe-se a lesões confinadas à mucosa (T1a), bem diferenciadas e sem ulceração, ao passo que tumores sintomáticos e infiltrativos exigem ressecção cirúrgica com linfadenectomia.
• –Gastrectomia subtotal vs. total: a gastrectomia subtotal é o padrão para lesões de terço distal (antro/piloro), enquanto a total é mandatória para lesões de terço proximal/corpo alto, cárdia ou tumores infiltrativos difusos (linitis plastica).
• –Linfadenectomia D1 vs. D2: D1 remove apenas linfonodos perigástricos (estações 1 a 6); a dissecção D2 estende-se aos linfonodos dos vasos principais (estações 7 a 12a) e constitui o padrão-ouro curativo.