O que decide a resposta

"Ao ser avaliada após 12 horas apresentou ausência de reflexos patelares, frequência respiratória de 11 irpm e diurese de 10 ml/hora." A tríade de arreflexia patelar, depressão respiratória (FR < 12 irpm) e oligúria (< 25-30 ml/h) fecha a intoxicação por sulfato de magnésio, exigindo interrupção imediata da droga e administração do antídoto: gluconato de cálcio a 10%.

Raciocínio clínico

A paciente abriu com eclâmpsia (crise convulsiva no contexto de hipertensão gestacional) e recebeu o tratamento de primeira linha: sulfato de magnésio para neuroproteção e controle convulsivo, além de hidralazina para controle pressórico agudo.

A eliminação do magnésio é exclusivamente renal. A diurese de 10 ml/hora gerou retenção do íon e elevação progressiva de sua concentração sérica. A intoxicação magnésica segue uma ordem previsível:

• –Perda do reflexo patelar: primeiro sinal clínico de intoxicação, surgindo em níveis séricos em torno de 8 a 10 mEq/L.
• –Depressão respiratória (FR < 12 irpm): manifestação potencialmente letal que ocorre com níveis acima de 12 mEq/L.
• –Parada respiratória e cardiopulmonar: ocorrem em níveis mais elevados (> 15-20 mEq/L).

Diante de qualquer sinal de toxicidade, a prioridade máxima é cessar o aporte do sulfato e antagonizar o efeito com gluconato de cálcio. Procedimentos obstétricos ou anticonvulsivantes adicionais não tratam a intoxicação e desviam do suporte de via aérea e reanimação.

Por que acontece

O magnésio em excesso compete com o cálcio na membrana pré-sináptica da junção neuromuscular e inibe a liberação de acetilcolina, gerando bloqueio neuromuscular com perda de reflexos miotáticos e paralisia dos músculos respiratórios. A infusão lenta de cálcio eleva a concentração extracelular desse íon e reverte competitivamente o bloqueio na placa motora.

Conduta

Suspender imediatamente o sulfato de magnésio e administrar gluconato de cálcio a 10%, 1 g (1 ampola de 10 ml a 10%) por via intravenosa lenta, em 3 a 5 minutos, conforme os protocolos da FEBRASGO e ACOG.

Manter monitorização contínua de saturação, frequência respiratória, reflexos e ritmo cardíaco, com suporte de oxigênio por máscara ou via aérea definitiva se houver insuficiência respiratória grave.

Não introduzir fenitoína ou outros anticonvulsivantes, que são ineficazes para eclâmpsia e não revertem o bloqueio neuromuscular induzido pelo magnésio. A via de parto deve ser decidida somente após a estabilização clínica e respiratória da gestante.

Como isso cai nas provas

• –Intoxicação por magnésio versus convulsão recorrente em uso de sulfato: na nova convulsão sob sulfatização, administra-se dose adicional de ataque de sulfato (2 g IV em bólus); na intoxicação (perda de reflexos ou bradipneia), suspende-se o sulfato e aplica-se gluconato de cálcio.
• –Primeiro sinal de intoxicação versus sinal de gravidade: a abolição do reflexo patelar é a primeira manifestação clínica que surge; a depressão respiratória (FR < 12 irpm) é o marco de gravidade iminente de parada.
• –Escolha de anticonvulsivante na eclâmpsia: fenitoína ou diazepam perdem para o sulfato de magnésio em eficácia e não têm indicação no manejo da eclâmpsia nem no tratamento de sua intoxicação.