O que decide a resposta

"Ao toque vaginal colo com orifício cervical interno dilatado 2 cm" associado a dor em baixo ventre e sangramento vaginal ativo. O achado mandatório que define o abortamento em curso (ou inevitável) frente a uma ameaça é a abertura do orifício interno do colo uterino.

Raciocínio clínico

Gestante no primeiro trimestre (11 semanas) com queixa de dor e sangramento vaginal impõe a diferenciação das causas de sangramento da primeira metade da gestação.

O divisor de águas no exame físico é o toque vaginal:

• –Ameaça de abortamento: há sangramento e dor em cólica, porém o orifício interno do colo permanece impérvio (colo fechado).
• –Abortamento em curso: há cólicas uterinas e sangramento associados à dilatação cervical (colo aberto), tornando a perda gestacional irreversível.
• –Abortamento retido: morte embrionária sem eliminação de restos ovulares; o colo permanece fechado e costuma haver regressão dos sintomas gravídicos.
• –Incompetência istmocervical: dilatação cervical indolor e habitualmente mais tardia, no segundo trimestre da gestação.
• –Doença trofoblástica gestacional: cursa com sangramento, níveis desproporcionalmente elevados de beta-hCG e volume uterino incompatível com a idade gestacional, sem dilatação cervical com quadro de abortamento típico nesta fase.

Com sangramento ativo, dor e orifício interno pérvio a 2 cm, o quadro é indubitavelmente de abortamento em curso.

Por que acontece

As contrações miometriais causam apagamento e dilatação progressiva do colo uterino, descolando os tecidos trofoblásticos da decídua basal. A ruptura vascular decorrente desse descolamento gera o sangramento vaginal e exteriorização iminente dos produtos da concepção.

Conduta

A conduta consiste no suporte clínico e esvaziamento uterino, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e FEBRASGO:

• –Aspiração Manual Intrauterina (AMIU) como método cirúrgico de primeira escolha para gestações até 12 semanas, ou curetagem uterina se a AMIU não estiver disponível.
• –Alternativa clínica com misoprostol para esvaziamento farmacológico em casos selecionados.
• –Checagem obrigatória da tipagem sanguínea e fator Rh: se a paciente for Rh negativo e não sensibilizada (Coombs indireto negativo), administrar imunoglobulina anti-D (300 µg IM ou 150 µg se até 12 semanas) nas primeiras 72 horas para prevenir a aloimunização.

Não prescrever progesterona nem indicar repouso absoluto na tentativa de manter a gestação, pois a dilatação cervical já caracteriza o processo como irreversível.

Como isso cai nas provas

• –Ameaça de abortamento: sangramento de primeiro trimestre com colo rigorosamente fechado; o abortamento em curso apresenta orifício cervical interno aberto.
• –Incompetência istmocervical: dilatação cervical clássica no segundo trimestre (geralmente entre 16 e 24 semanas) que ocorre sem dor e sem contrações, diferindo da dor em cólica e sangramento ativo do abortamento em curso.
• –Gravidez ectópica: dor pélvica lateralizada, sangramento escuro em pequena quantidade e colo uterino fechado, associados a endométrio espessado sem saco gestacional intrauterino ao ultrassom com beta-hCG acima da zona discriminatória (≥ 1.500 a 2.000 mUI/mL).