O que decide a resposta

"Dor abdominal intensa, ausência de sangramento vaginal, cefaleia e pressão arterial 160/110mmHg", associadas a hipertonia uterina, sofrimento fetal e útero de Couvelaire no intraoperatório, fecham o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta (DPP) com hemorragia oculta.

Raciocínio clínico

A presença de hipertensão arterial grave com cefaleia aponta para pré-eclâmpsia, que é o principal fator de risco para o DPP. O quadro de dor súbita, hipertonia uterina (útero "em tábua") e bradicardia fetal (BCF < 110 bpm) é característico do descolamento de placenta grave.

A ausência de sangramento vaginal visível não afasta o diagnóstico: em cerca de 20% dos casos de DPP o sangramento é retroplacentário e totalmente retido (forma oculta). A infiltração miometrial difusa pelo hematoma retroplacentário constitui a apoplexia uteroplacentária (útero de Couvelaire), que predispõe à atonia uterina no pós-parto imediato.

No diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade:

• –Placenta prévia cursa com sangramento indolor, vermelho-vivo, útero com tônus normal e vitalidade fetal habitualmente preservada.
• –Rotura uterina apresenta dor lancinante que cessa subitamente após a rotura, acompanhada de relaxamento uterino (perda do tônus) e subida da apresentação fetal.
• –Rotura de vasa prévia decorre de amniorrexe com sangramento fetal agudo e bradicardia grave, sem repercussão ou dor materna.

Por que acontece

A lesão vascular decidual produz hematoma retroplacentário que desseca a placa basal e infiltra o miométrio, impedindo o relaxamento das fibras musculares (hipertonia). Essa infiltração hemática profunda na musculatura uterina gera a coloração arroxeada/equimótica macroscópica (útero de Couvelaire) e prejudica a hemostasia mecânica pós-parto pelas ligaduras de Pinard, culminando em hipotonia uterina.

Conduta

A interrupção imediata da gestação por cesariana de emergência é mandatória na vigência de sofrimento fetal agudo com feto viável, conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde.

No manejo da atonia por útero de Couvelaire, realizam-se massagem uterina bimanual, ocitocina em infusão venosa e ácido tranexâmico 1 g IV. Deve-se evitar metilergometrina devido à hipertensão arterial grave da paciente. Medidas conservadoras adicionais incluem sutura hemostática compressiva (como a técnica de B-Lynch) e tamponamento intrauterino com balão, reservando-se a histerectomia subtotal ou total para os casos refratários.

Como isso cai nas provas

• –Placenta prévia: o sangramento é indolor, de início insidioso, com tônus uterino normal e feto reativo, ao passo que no DPP a dor é intensa, o útero permanece hipertônico e o feto apresenta sofrimento agudo precoce.
• –Rotura uterina: marcada por antecedente de cicatriz uterina, hiperdinamia seguida de alívio transitório da dor com perda do tônus uterino e subida da apresentação fetal (sinal de Reasens), diferindo da hipertonia sustentada do DPP.
• –Rotura de vasa prévia: o sangramento ocorre imediatamente após a rotura das membranas amnióticas, com deterioração rápida do traçado fetal e ausência de dor ou hipertonia materna.