Paciente 35 anos, com idade gestacional de 12 semanas, procura assistência médica em maternidade após iniciar quadro de sangramento genital com eliminação de vesículas, associado a vômitos. Realiza-se ultrassonografia transvaginal que não evidencia feto e descreve padrão em 'flocos de neve”. A suspeita diagnóstica é de:
O quadro de vesículas vaginais, hiperêmese e ultrassonografia sem embrião com padrão em "flocos de neve" define a mola hidatiforme completa.
A mola parcial/incompleta cursa com presença de tecido fetal/embrionário identificável ao ultrassom e alterações focais nas vilosidades.
Mola invasora é uma forma de neoplasia trofoblástica gestacional diagnosticada pelo seguimento do hCG após esvaziamento molar ou por invasão miometrial, não no diagnóstico primário intrauterino inicial.
O coriocarcinoma é um tumor maligno altamente invasivo, de apresentação clínica mais tardia e habitualmente metastática, não correspondendo ao achado de mola intacta de 12 semanas.
O tumor de sítio placentário é uma neoplasia rara originada do trofoblasto intermediário, com níveis relativamente baixos de hCG e diagnóstico histopatológico pós-gestacional.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Doença Trofoblástica Gestacional
O que decide a resposta
"Eliminação de vesículas, associado a vômitos" somado a ultrassonografia que "não evidencia feto e descreve padrão em 'flocos de neve'”. A saída de vesículas em cacho de uva é patognomônica de doença trofoblástica, e a ausência completa de tecido embrionário/fetal associada à imagem em flocos de neve define a forma completa da mola hidatiforme.
Raciocínio clínico
Sangramento na primeira metade da gestação com eliminação de vesículas e hiperêmese aponta imediatamente para mola hidatiforme.
A diferenciação entre as formas reside na presença ou ausência de estruturas fetais:
- –Mola hidatiforme completa: ausência de embrião/feto, degeneração hidrópica difusa das vilosidades ("flocos de neve" ou "tempestade de neve"), níveis maciços de hCG (gerando hiperêmese, cistos tecaluteínicos e pré-eclâmpsia precoce).
- –Mola hidatiforme incompleta (parcial): presença de tecido fetal/embrionário, cariótipo habitualmente triploide (69,XXY ou 69,XXX), níveis de hCG menos exuberantes e degeneração focal.
Mola invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário são neoplasias trofoblásticas gestacionais (NTG), cujo diagnóstico é pós-molar — definido pelo platô ou elevação de hCG pós-esvaziamento ou por biópsia/estadiamento —, e não o diagnóstico de entrada de uma gestação de 12 semanas.
Por que acontece
A mola completa resulta da fertilização de um óvulo anucleado ("vazio") por um espermatozoide que duplica seu material genético (46,XX) ou por dois espermatozoides (46,XY), com genoma 100% de origem paterna. A ausência de carga genética materna impede o desenvolvimento do embrião e causa proliferação trofoblástica desordenada com edema hidrópico generalizado das vilosidades.
Conduta
O tratamento inicial consiste em esvaziamento uterino por vácuo-aspiração (AMIU ou aspiração elétrica), guiado por ultrassom, enviando o material obrigatoriamente para exame histopatológico. A curetagem uterina instrumental tradicional deve ser evitada pelo maior risco de perfuração e sinéquias.
Após o esvaziamento, faz-se o seguimento pós-molar com dosagens semanais de beta-hCG até a obtenção de 3 valores normais consecutivos, seguido de dosagens mensais por 6 meses (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO). Durante todo o acompanhamento, orienta-se contracepção eficaz (exceto DIU, pelo risco de perfuração/sangramento durante a involução uterina).
Como isso cai nas provas
O tema costuma opor as duas variantes da mola ou cobrar o seguimento pós-molar:
- –Mola incompleta (parcial): apresenta tecido fetal/partes embrionárias e células com cariótipo triploide (69,XXY/XXX), enquanto a mola completa não tem feto e é diploide (46,XX/XY).
- –Abortamento espontâneo: há sangramento e cólica, mas sem eliminação de vesículas, com útero compatível ou menor que a idade gestacional e sem padrão em flocos de neve ao ultrassom.
- –Critérios de malignização (NTG): suspeita-se se houver aumento de hCG em 3 dosagens ao longo de 2 semanas (dias 1, 7 e 14) ou platô em 4 dosagens em 3 semanas (dias 1, 7, 14 e 21).
Para memorizar
- –Eliminação de vesículas + imagem em "flocos de neve" sem feto = Mola Completa (diploide paterna, 46,XX)
- –Presença de feto/embrião + degeneração hidrópica focal = Mola Parcial (triploide, 69,XXY)
- –Conduta imediata: vácuo-aspiração (AMIU/aspiração elétrica) + anatomopatológico
- –Seguimento: beta-hCG sérico semanal até 3 negativos, depois mensal por 6 meses
- –Contracepção rigorosa durante o seguimento (evitar DIU até normalização)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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