O que decide a resposta

"Frequentemente têm epíplon, parede do cólon transverso ou de alça de delgado como conteúdo." A afirmação é incorreta porque a imensa maioria das hérnias epigástricas contém apenas gordura pré-peritoneal encarcerada no defeito aponeurótico, muitas vezes sem sequer apresentar saco peritoneal verdadeiro. Vísceras abdominais e omento raramente compõem o conteúdo herniário.

Raciocínio clínico

As hérnias epigástricas decorrem de pequenos defeitos congênitos ou adquiridos na decussação das fibras da linha alba, localizadas rigorosamente na linha média entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical.

Acometem mais homens na proporção de 2:1 a 3:1, tipicamente em adultos jovens e de meia-idade. A queixa frequente é um nódulo doloroso na linha média supraumbilical.

A dor pode ser muito intensa e desproporcional ao tamanho diminuto do defeito porque a gordura pré-peritoneal sofre compressão e isquemia dentro de um orifício rígido e inextensível, associada à tração de pequenos ramos nervosos sensitivos. Como a grande maioria dos anéis herniários mede menos de 1 cm, o tratamento cirúrgico com fechamento primário sob anestesia local e sedação é uma estratégia comum e eficaz.

Por que acontece

As fibras aponeuróticas da linha alba cruzam-se de forma imperfeita na região supraumbilical, deixando pequenas fendas por onde emergem ramos dos nervos e vasos intercostais. O aumento da pressão intra-abdominal força a gordura pré-peritoneal através dessas fendas, gerando um nódulo sob tensão constante e isquemia focal.

Conduta

O tratamento é cirúrgico (herniorrafia epigástrica eletiva). A incisão pode ser longitudinal ou transversa sobre o nódulo palpável. Nos defeitos pequenos (< 1 cm), realiza-se a ressecção da gordura isquêmica herniada ou sua redução, seguida de rafia simples aponeurótica com fios inabsorvíveis ou de absorção lenta (ex.: polipropileno ou polidioxanona).

O uso de tela de polipropileno fica reservado para defeitos maiores que 1 a 2 cm ou em hérnias recidivadas, seguindo as diretrizes da European Hernia Society (EHS 2020).

Não se deve adiar o procedimento sob a premissa de que o defeito é pequeno, pois a resolução espontânea não ocorre em adultos e o estrangulamento da gordura pré-peritoneal mantém o paciente sintomático.

Como isso cai nas provas

• –Diástase dos músculos retos abdominais: abaulamento fusiforme e indolor de toda a linha média durante manobra de Valsalva, sem anel herniário palpável e sem risco de encarceramento; não é hérnia verdadeira e o tratamento inicial é conservador.
• –Hérnia umbilical: situa-se especificamente no anel umbilical (cicatriz umbilical), muito frequente na infância com fechamento espontâneo esperado até os 4-5 anos, diferentemente da hérnia epigástrica supraumbilical, que não fecha espontaneamente no adulto.
• –Lipoma de parede abdominal: massa subcutânea móvel e indolor fora da linha alba, enquanto a hérnia epigástrica é fixa à aponeurose e dolorosa à palpação no trajeto da linha média.