Paciente 23 anos, refere surgimento de lesões ulceradas dolorosas em região genital seis dias após relação sexual desprotegida. Ao exame ginecológico, observam-se múltiplas úlceras dolorosas e linfadenomegalia dolorosa bilateral. Qual a principal hipótese diagnóstica e o agente etiológico?
A sífilis primária (Treponema pallidum) manifesta-se com o cancro duro, que é uma úlcera tipicamente única, indolor, de bordas elevadas e base limpa, acompanhada de adenopatia regional não supurativa e também indolor.
O quadro de múltiplas lesões ulceradas superficiais muito dolorosas associadas a linfonodomegalia regional dolorosa bilateral é a apresentação clássica da primoinfecção pelo vírus do herpes simples (HSV-1 e HSV-2).
O cancro mole (Haemophilus ducreyi) causa úlceras dolorosas, mas com fundo purulento/necrótico e bordas irregulares, associando-se a adenite tipicamente unilateral que evolui para flutuação e supuração por pertuito único.
A donovanose (Klebsiella granulomatis) cursa com lesões ulcerovegetantes de evolução arrastada, indolores, sangrantes ao contato e sem linfadenopatia verdadeira associada.
O agente etiológico do linfogranuloma venéreo é a Chlamydia trachomatis (sorotipos L1, L2 e L3), e o quadro caracteriza-se por úlcera genital fugaz e indolor seguida de acometimento linfonodal proeminente.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Herpes Genital e Outras Úlceras
O que decide a resposta
"Múltiplas úlceras dolorosas e linfadenomegalia dolorosa bilateral" surgindo poucos dias após a exposição fecha a suspeita de herpes genital (vírus herpes simples tipos 1 e 2).
A multiplicidade de lesões dolorosas e rasas, combinada com linfonodos reacionais bilaterais também dolorosos, aponta diretamente para a primoinfecção herpética.
Raciocínio clínico
O diagnóstico diferencial das úlceras genitais baseia-se em dor, número de lesões e comportamento dos linfonodos:
- –Herpes genital: lesões vesiculares agrupadas que se rompem rapidamente, formando múltiplas úlceras rasas e dolorosas, acompanhadas de adenopatia dolorosa bilateral no primeiro episódio.
- –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): também cursa com dor, mas as úlceras têm bordas irregulares e fundo purulento/necrótico, e o acometimento linfonodal típico é unilateral, evoluindo para flutuação e supuração por orifício único.
- –Sífilis primária (Treponema pallidum): produz o cancro duro, caracterizado por úlcera tipicamente única, indolor, de base limpa e bordas endurecidas, com adenopatia regional indolor e sem supuração.
- –Donovanose (Klebsiella granulomatis): lesão ulcerovegetante de evolução lenta e indolor, sem linfadenomegalia verdadeira.
- –Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis): lesão primária fugaz e indolor; a queixa principal é a adenomegalia inguinal unilateral dolorosa que fistuliza em múltiplos orifícios ("bico de regador").
A combinação de lesões múltiplas e dolorosas com linfadenopatia bilateral confirma herpes genital.
Por que acontece
A invasão das células epiteliais pelo vírus causa degeneração balonizante e acúmulo de líquido intraepidérmico, gerando vesículas que se rompem com facilidade e deixam úlceras superficiais expostas. A dor intensa decorre do acometimento das terminações nervosas sensoriais locais, e a drenagem linfática regional bilateral na primoinfecção deflagra a adenite inflamatória reacional.
Conduta
O tratamento da primoinfecção herpética consiste em aciclovir 400 mg por via oral, 3 vezes ao dia (ou 200 mg, 5 vezes ao dia), durante 7 a 10 dias, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde (2022).
Valaciclovir (1 g, 2 vezes ao dia) ou fanciclovir (250 mg, 3 vezes ao dia) são alternativas válidas pelo mesmo período.
Não prescrever antivirais tópicos, pois não alteram o curso clínico nem a frequência de recidivas. Medidas de suporte incluem analgesia oral, banhos de assento mornos e higiene local com soro fisiológico.
Como isso cai nas provas
- –Cancro mole vs. Herpes genital: ambos têm dor na úlcera e no linfonodo, mas o cancro mole costuma apresentar úlcera mais profunda com exsudato necrótico e adenite tipicamente unilateral com orifício único de drenagem, enquanto o herpes apresenta múltiplas úlceras rasas com adenomegalia bilateral.
- –Sífilis primária vs. Herpes genital: o cancro duro da sífilis é indolor, de base limpa e borda endurecida, sem dor nos linfonodos satélites.
- –Linfogranuloma venéreo vs. Cancro mole na drenagem linfática: o LGV fistuliza por múltiplos orifícios ("bico de regador"), enquanto o cancro mole fistuliza por orifício único.
Para memorizar
- –Múltiplas úlceras dolorosas rasas + linfonodos dolorosos bilaterais = Herpes genital
- –Úlcera única, indolor, base limpa + linfonodos indolores = Sífilis primária (cancro duro)
- –Úlcera dolorosa com fundo purulento + bubão unilateral com orifício único = Cancro mole
- –Úlcera indolor vegetante de crescimento lento sem adenopatia = Donovanose
- –Lesão fugaz + bubão unilateral com múltiplos orifícios ("regador") = Linfogranuloma venéreo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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